– CRPA: sobre el internamiento psiquiátrico abusivo e ilegal

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CRPA – Cercle de Réflexion et de Proposition d’Actions sur la psychiatrie Asociación regida por la ley del 1 de julio de 1901
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PDF - 55,7 kb2015-08-10 La representación de los usuarios en psiquiatría: una representación sin contenido.

André Bitton

París, 4 de junio de 2015. Artículo publicado el 10 de agosto de 2015.

Artículo publicado en agosto de 2015, en el n°17, junio de 2015, de Cahiers de santé publique et de protection sociale. Fundación Gabriel Péri

– Breve historia

Contrariamente a lo que se suele decir sobre este tema, no es la ley de 4 de marzo de 2002 sobre los derechos de los pacientes y la calidad del sistema sanitario la que establece la representación de los usuarios en el sistema sanitario, sino la ley tomada por ordenanza de 24 de abril de 1996, de reforma de la hospitalización pública y privada . Esta ley hospitalaria de abril de 1996 fue adoptada por ordenanza tras haber sido autorizado el gobierno de Alain Juppé a legislar sin debate parlamentario sobre este tema. Este período siguió a la huelga de los trabajadores ferroviarios de diciembre de 1995, que había paralizado el país, en contra de la voluntad del Gobierno de reformar las pensiones, así como la seguridad social.

El artículo 42 de esta ordenanza de 24 de abril de 1996 de reforma del hospital estipulaba en un nuevo artículo L. 714-2 del código de la salud pública, que el consejo de administración de los establecimientos de salud pública debía incluir, además de los representantes de las colectividades locales y de los oficios hospitalarios, personalidades cualificadas, representantes de los usuarios, así como representantes de las familias de los pacientes en cuanto el establecimiento recibiera estancias prolongadas.

Es la ley del 4 de marzo de 2002 relativa a los derechos de los pacientes que va a fijar el marco legislativo de esta representación de los usuarios por un artículo L 1114-1 del código de la salud pública . Establece que sólo pueden representar a los usuarios ante las autoridades sanitarias las asociaciones de usuarios que cuenten con la aprobación de la autoridad administrativa regional (en su momento las Agencias Regionales de Hospitalización, sustituidas el 21 de julio de 2009 por las Agencias Regionales de Salud de la Ley de Hospitales, Pacientes, Salud, Territorios), o la nacional (la Dirección General de Salud).

Una ley de salud pública del 11 de agosto de 2004 completará este sistema con la creación de una comisión nacional de acreditación (CNA) con sede en la Dirección General de Sanidad, y por tanto en el Ministerio de Sanidad, cuyos miembros son designados por orden del Ministro de Sanidad, y que se encarga de emitir un dictamen sobre las solicitudes de acreditación de las asociaciones de usuarios del sistema sanitario para que puedan garantizar la representación de los usuarios en los órganos sanitarios.

El dictamen de esta comisión, que es todo menos independiente e imparcial, es vinculante para la autoridad regional o la DGS, que toman por orden la decisión de aprobar o denegar la autorización relativa a la asociación de usuarios que ha presentado una solicitud de autorización para representar a los pacientes en los organismos sanitarios.

La ley del 21 de julio de 2009, conocida como «ley HPST», completa este sistema obligando a declarar a la HAS (Alta Autoridad Sanitaria), por parte de las empresas farmacéuticas, las cantidades que destinan a las asociaciones de pacientes que apoyan.

Por último, un decreto de 31 de marzo de 2005 detalla las condiciones de homologación de las asociaciones que representan a los usuarios en las autoridades sanitarias, así como el funcionamiento de la Comisión Nacional de Homologación que emite dictámenes relativos a las solicitudes de homologación presentadas por las asociaciones de pacientes ante la autoridad administrativa sanitaria.

De este modo, se establece progresivamente todo un sistema de supervisión estatal de las asociaciones de usuarios. En primer lugar, y de forma progresiva, los poderes públicos exigieron a las asociaciones de pacientes condiciones cada vez más drásticas para poder existir al ser incluidas en el sistema de representación institucional de los pacientes. Entonces, y claramente a partir del decreto del 31 de marzo de 2005, la administración central del Ministerio de Sanidad, a través de su control sobre la Comisión Nacional de Acreditación, cuyos miembros tienen muy poco margen de maniobra en relación con el Ministerio de Sanidad, se aseguró un dominio sobre la representación de los usuarios en el sistema sanitario.

En tales condiciones, no puede sorprender haber observado en tales establecimientos sanitarios que experimentan importantes conflictos sociales, que los representantes de los usuarios han servido, además esencialmente por su falta de punto de vista, para que la gestión administrativa de estos establecimientos, doblegue al personal hospitalario recalcitrante para que cumpla en el marco de las políticas de reestructuración hospitalaria que hemos conocido durante los últimos veinte años. No podemos extrañarnos tampoco de haber constatado que los sucesivos ministros de sanidad, pudieron imponerse para reformas muy discutidas, de haber recogido el acuerdo de las asociaciones de usuarios, ya que los sucesivos gabinetes ministeriales consultan a los representantes de las asociaciones de pacientes aprobadas según las horquillas caudinas de la aprobación administrativa de las que vimos arriba ciertos arcanos. Sabiendo que los representantes de los usuarios en cuestión no tienen ninguna independencia de los poderes públicos, ya que estos últimos son al mismo tiempo los que deciden de facto su aprobación para la representación de los pacientes, pero también muy a menudo sus patrocinadores a través de subvenciones, como es el caso del ámbito psiquiátrico.

En materia psiquiátrica la observación no carece de picante.

– La representación de los usuarios en psiquiatría y salud mental

En el ámbito psiquiátrico, los representantes de los pacientes fueron ciertamente cooptados (porque fue una auténtica política de cooptación llevada a cabo por los directores de los hospitales y por la administración central del Ministerio de Sanidad), ya a finales de 1996. En 1997, representantes de la FNAP PSY (federación nacional de asociaciones de pacientes y ex-pacientes de servicios psiquiátricos), que desde entonces se ha convertido en la FNAPSY (federación nacional de asociaciones de usuarios en psiquiatría), se sentaron en los Consejos de Administración de los principales hospitales psiquiátricos que sectorizan París.

La representación de los pacientes en psiquiatría se ha estructurado progresivamente de la manera más neutral posible. Precisemos que en 1997, el hecho en sí mismo de que los usuarios se sientan en los organismos médico-psiquiátricos era en sí mismo una revolución. Pero desde entonces -este fue el punto de inflexión de los años 2005 y siguientes- la gran mayoría de los representantes de los usuarios en psiquiatría y salud mental han confundido el mero hecho de sentarse con la esencia de su misión, considerando que representar a los usuarios en el sistema sanitario es esencialmente sentarse y punto… En la práctica, no es más que un asiento plegable que ha sido concedido por los poderes públicos y las instituciones psiquiátricas a unos pocos usuarios del sistema psiquiátrico debidamente seleccionados. El principio es que estos usuarios, que se supone que representan a la comunidad de pacientes psiquiátricos, están encantados de ser nombrados e invitados a reuniones en las que el mero hecho de codearse con los notables sirve de refuerzo. Se puede hablar, pues, legítimamente de una representación singularmente carente de contenido.

Ciertamente, esta política de nombramiento de representantes de las asociaciones de usuarios en psiquiatría tomó cierto auge a medida que avanzaba la década de 2000, pero hay que señalar que, en su mayor parte, estos representantes de los usuarios procedían de asociaciones de pacientes y familiares, abogando por el cumplimiento del tratamiento, y no manteniendo ninguna crítica a las prácticas institucionales psiquiátricas, que sabemos, sin embargo, lo aberrantes que pueden ser. Ante esta neutralización estructural de los puntos de vista, la presidenta de la FNAPSY puede haber parecido revolucionaria en algunas de sus posiciones. Sin embargo, hay que señalar que, por un lado, estaba bastante sola y, por otro, se beneficiaba de una tolerancia, de un margen de maniobra que le concedían la UNAFAM, la Conferencia de Presidentes de las Comisiones Médicas de los Establecimientos Psiquiátricos y la administración central. Esta política de «oposición a Su Majestad», que consiste en algunas desviaciones declarativas mientras no cambie nada en el terreno de los objetivos principales de la tecnoestructura sanitaria.

Así, en 2010, en el momento en que el Grupo Información Asilada (GIA), que yo presidía, iba a imponerse por su dinámica jurídica y procesal en las decisiones sobre cuestiones prioritarias de constitucionalidad del Consejo Constitucional censurando la ausencia de control judicial sistemático de las hospitalizaciones sin consentimiento, estábamos perfectamente aislados entre las asociaciones de usuarios en esta lucha por los derechos fundamentales de las personas hospitalizadas sin consentimiento o forzadas a ser atendidas a través de las antiguas salidas de juicio.

En esa misma época, en mayo de 2010 para ser exactos, la Ministra de Sanidad Sra. Roselyne Bachelot, presentó un proyecto de reforma de la atención psiquiátrica sin consentimiento, proclamando que su ministerio había contado con el aval de las asociaciones de usuarios. En efecto, ya que la principal de estas asociaciones de usuarios (la FNAPSY) estaba de hecho bajo la tutela de los poderes públicos en cuanto a sus subvenciones que acababan de ser renegociadas a la baja, pero también de la UNAFAM, asociación de las familias de los enfermos psiquiátricos, militante de los internamientos facilitados así como de una legalización de la limitación a la asistencia psiquiátrica ambulatoria sin más garantías legales.

Las demás asociaciones de usuarios de psiquiatría aprobadas a nivel nacional, al estar también bajo el control de diversas instituciones psiquiátricas, el Estado, así como bajo la influencia de los familiares de los pacientes, han guardado así silencio -un silencio hiriente por otra parte en lo que respecta al problema de los derechos fundamentales de las personas internadas o sometidas a cuidados psiquiátricos- sobre el proyecto de reforma del gobierno de Nicolas Sarkozy, marcado por una ideología de seguridad muy clara y un higienismo no menos claro.

Sólo la asociación de usuarios Advocacy France, marcada políticamente a la izquierda por sus dirigentes fundadores, que también eran antiguos profesionales de la salud mental, marcó su distancia con el proyecto de reforma del Gobierno de entonces participando en la protesta que se estaba desarrollando. Cabe señalar que esta protesta fue realizada principalmente por sindicalistas que se oponían al proyecto de reforma de la seguridad antes mencionado. Pero esta asociación también iba a ir cayendo poco a poco, a lo largo del año 2013. El 6 de octubre de 2013, con la renovación de su acreditación de cinco años para representar a los usuarios en el sistema sanitario en juego, su responsable bajó la guardia en un correo electrónico circular dirigido principalmente al jefe de la Oficina de Salud Mental de la Dirección General de Sanidad. La acreditación nacional de Advocacy France para representar a los usuarios del sistema sanitario fue renovada por un periodo de cinco años por orden del Director General de Salud el 22 de octubre de 2013. El dominio tutelar de los poderes públicos había prevalecido aquí.

Las otras asociaciones de usuarios de la psiquiatría y de la salud mental aprobadas a nivel nacional para la representación de los usuarios (France Dépression, Argos 2001, AFTOC, Schizo… ¡oui!), son asociaciones temáticas por patología, implicadas de una manera u otra en programas institucionales ligados a las empresas farmacéuticas, que militan con los pacientes, para que acepten los tratamientos y cuidados que no pueden ser más clásicos de la psiquiatría biológica. Esta psiquiatría que no queremos, al menos de este lado de la valla, del lado de los que pretenden luchar contra la medicalización de nuestras existencias, y contra el afeitado de lo que es nuestra propia humanidad por medio de los neurolépticos, y otros psicotrópicos legales.

– Algunos ejemplos de esta representación incoherente de los usuarios en psiquiatría

El Hospital Henri Ey, París 13e, dependiente del Grupo de Salud Pública de Perray-Vaucluse fue inspeccionado por el control general de los lugares de privación de libertad del 26 al 30 de abril de 2010. Un año y medio después se elaboró un informe de inspección que se envió a la Secretaría de Estado de Sanidad a principios de 2012. Este informe se publica en el sitio web del Contrôleur général des lieux de privation de liberté (CGLPL). En este informe, que menciona la existencia de representantes de los usuarios en este establecimiento, se dedican una página y media y 46 líneas a los cargos de los dos representantes de UNAFAM. Se dedican 13 líneas a las declaraciones del representante de los usuarios, en representación de la FNAPSY, es decir, menos de media página. Como establece esta media página, el representante de los usuarios en nombre de la FNAPSY manifiesta esencialmente «…su satisfacción por haber podido participar en varias reuniones, en particular en la CRUQPC…», así como su «…satisfacción con respecto a las relaciones establecidas con el director del hospital…».

O bien, en esa misma época, en el marco del Groupe Information Asiles del que era director había coorganizado el lanzamiento de una acción judicial contra la muerte por sobredosis de drogas y abuso de contención con aislamiento de un paciente de cuarenta años, que falleció en la unidad de cuidados intensivos de este establecimiento en febrero de 2008. El Tribunal Administrativo de Apelación de Versalles anuló el 8 de febrero de 2011, por motivos de ilegalidad externa, la decisión del director del Hospital Henri Ey de admitir a este hombre, fallecido en el transcurso de la UCI, para su hospitalización a petición de un tercero. Este procedimiento sigue actualmente en curso en materia de indemnización ante el Tribunal de Gran Instancia de París.

También estaban en juego algunos otros casos que habían afectado al Hospital Perray-Vaucluse antes de su traslado a finales de 2004 al emplazamiento del ar. 13 de París, sobre los que este representante de los usuarios en el marco de la FNAPSY había guardado un silencio total, sin tomar ninguna posición en defensa de los derechos de las personas internadas en este emplazamiento. Hay que tener en cuenta que este representante de los pacientes es miembro del Consejo de Vigilancia y de la Comisión de relaciones con los usuarios de este colectivo sanitario desde 1997, es decir, desde hace 18 años.

En otros establecimientos, el cargo de representante de los pacientes lo ocupa un representante de UNAFAM, por falta de un candidato homologable (entiéndase: cooptable). También en otros lugares, son los representantes de las UDAF (Uniones departamentales de asociaciones familiares), que tienen una misión delegada de servicio público para la gestión de las tutelas y las curatelas declaradas vacantes a nivel familiar por los jueces tutelares, quienes ocupan el puesto de representante de los pacientes en los órganos de tal o cual hospital especializado en psiquiatría. Esto no está exento de méritos. Así, son los tutores y curadores de los residentes que reciben un subsidio para adultos discapacitados los que representan a estos mismos discapacitados en los órganos de dirección de los hospitales del sector donde son retenidos, silenciados, deshumanizados bajo poderosos tratamientos psiquiátricos, encerrados cuando les conviene a quienes los retienen, posiblemente a petición del tutor o curador de la UDAF que se sientan en estos mismos establecimientos como representantes de los pacientes…

En los casos minoritarios en los que son los representantes de los pacientes, ellos mismos antiguos pacientes, los que ocupan estas funciones, las instituciones psiquiátricas apenas nombran a nadie más que a personas que han aceptado hacer de florero y se aferran a su asiento plegable por miedo a que se lo quiten. Incluso hemos oído que durante las entrevistas, que se asemejan mucho a las entrevistas de trabajo, a los aspirantes de las asociaciones de usuarios autorizadas, con vistas a ocupar un puesto de representante de los usuarios, por ejemplo, en una comisión de relaciones con los usuarios de un determinado centro hospitalario, la dirección de los usuarios del hospital en cuestión tenía preparado un currículum vítae estándar, para que los solicitantes puedan tener una idea del perfil esperado…

Apunto que el nombramiento de un representante de los usuarios en un organismo público hospitalario se hace por orden del Prefecto (en París del Prefecto de Policía), con el asesoramiento del director del hospital y del director de la Agencia Regional de Salud.

¿Cómo podemos decir después de esta presentación sintética, que los representantes de los usuarios en las autoridades sanitarias, singularmente en psiquiatría donde están en juego cuestiones de seguridad pública relativas a las hospitalizaciones sin consentimiento, no son cuidadosamente seleccionados por su sumisión y por su aceptación de la política de las direcciones de los hospitales y de la tecnoestructura sanitaria? ¿Quiénes de los representantes de los usuarios en la psiquiatría y la salud mental actualmente vigentes escapan a esta oscura observación? Desgraciadamente muy pocos de estos representantes.

– Propuestas para reformar la acreditación de las asociaciones de usuarios de la sanidad

Nuestra observación es que el sistema de representación de los usuarios en el sistema sanitario, y singularmente en la psiquiatría, debe ser reformado y replanteado. No podemos seguir válidamente sobre tal estructuración de lo que oficialmente se denomina «democracia sanitaria», ya que oficialmente la representación de los usuarios en el sistema sanitario está amparada por este concepto.

Una solución legal sería, entre otras posibilidades, dotar de su independencia a la Comisión Nacional de Acreditación, sabiendo que esta Comisión tiene actualmente su sede en el Ministerio de Sanidad, y que su secretaría está asegurada por funcionarios de la Dirección General de Sanidad. En consecuencia, la Comisión debería tener el estatus de autoridad administrativa independiente, según el modelo de la CADA (Comisión para el Acceso a los Documentos Administrativos), con un presupuesto independiente y, por tanto, una secretaría independiente. Los dictámenes de esta Comisión serían ciertamente consultivos, pero podrían tener sin embargo fuerza de jurisprudencia precontenciosa, en el mismo sentido que los dictámenes del CADA pueden ser jurisprudencia. La jurisdicción administrativa sería así más fácil y rápidamente competente, en caso de desacuerdo entre la autoridad administrativa que decide la homologación y la asociación que solicita una homologación.

También se podría imaginar que la administración y la comisión nacional de homologación ya no podrían, salvo excepciones precisas y convincentes, en virtud de una aclaración añadida al artículo L. 1114-1 del código de la salud pública relativo a la representación de los usuarios, interferir en la organización interna de las asociaciones de usuarios de la salud. Esto se debe al mantenimiento del principio de libertad contractual que es la base del contrato de asociación.

– Sobre una cuestión prioritaria de constitucionalidad planteada por el CRPA, sobre la representación de los usuarios en el sistema de salud

Sobre estos diferentes puntos está en curso un litigio ante el Tribunal Administrativo de París, que se opone al Cercle de réflexion et de proposition d’actions sur la psychiatrie (CRPA), la Agencia Regional de Salud de Île-de-France, por la negativa de la Agencia, el 24 de noviembre de 2014, por consejo de la Comisión Nacional de Acreditación, a conceder la acreditación del CRPA para representar a los usuarios del sistema sanitario a nivel regional en la región de Île-de-France. La razón que se aduce para esta negativa de aprobación es que la CRPA tiene un déficit democrático interno en sus estatutos, al especificarse que esta asociación es esencialmente militante y funciona sin subvenciones. Por otra parte, el CRPA ya ha tenido el Estado, el Ministerio de Salud, condenado por una importante decisión del Consejo de Estado del 13 de noviembre de 2013 , y fue capaz de prevalecer una decisión de inconstitucionalidad parcial tomada por el Consejo Constitucional en QPC el 20 de abril de 2012, de la ley del 5 de julio de 2011 sobre la atención psiquiátrica sin consentimiento .

Con motivo de un intercambio de escritos, el CRPA presentó el 4 de mayo conclusiones a efectos de una cuestión prioritaria de constitucionalidad dirigida contra el artículo L. 1114-1 del Código de la Salud Pública, que legisla sobre la aprobación de las asociaciones de usuarios y la representación de éstos en el sistema sanitario. Los puntos de inconstitucionalidad planteados en el escrito de la CRPA se refieren a los principios constitucionales de libertad de asociación, libertad contractual, separación de poderes y al hecho de que el juez judicial es el garante de las libertades individuales. Este último argumento es específico del ámbito psiquiátrico, ya que las medidas de hospitalización sin consentimiento han sido reconocidas por varias decisiones del Consejo Constitucional del QPC como medidas privativas de libertad, lo que implica un control obligatorio por parte del juez judicial, abriendo así un derecho de defensa para las personas hospitalizadas sin su consentimiento en un entorno psiquiátrico.

La cuestión de la transmisión o no de este QPC por parte del Tribunal Administrativo formando un primer filtro, al Consejo de Estado, como segundo filtro, con vistas a una remisión al Consejo Constitucional, se espera que sea examinada a finales de junio por el Tribunal Administrativo de París.

La constitucionalidad del actual esquema de representación de los usuarios, singularmente en psiquiatría, queda así jurídicamente cuestionada. Con la esperanza de que esto siente un precedente y que así se pueda rediscutir y replantear este sistema.

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