– CRPA: sull’internamento psichiatrico abusivo e illegale

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CRPA – Cercle de Réflexion et de Proposition d’Actions sur la psychiatrie Associazione regolata dalla legge del 1 luglio 1901
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PDF - 55.7 kb2015-08-10 La rappresentazione degli utenti in psichiatria: una rappresentazione senza contenuto.

André Bitton

Parigi, 4 giugno 2015. Articolo pubblicato il 10 agosto 2015.

Articolo pubblicato nell’agosto 2015, nel n°17, giugno 2015, dei Cahiers de santé publique et de protection sociale. Fondazione Gabriel Péri

– Breve storia

Contrariamente a quanto si dice spesso su questo argomento, non è la legge del 4 marzo 2002 relativa ai diritti dei pazienti e alla qualità del sistema sanitario che stabilisce la rappresentanza degli utenti nel sistema sanitario, ma la legge presa con ordinanza del 24 aprile 1996, che riforma il ricovero pubblico e privato. Questa legge ospedaliera dell’aprile 1996 è stata adottata per ordinanza dopo che il governo di Alain Juppé era stato autorizzato dal Parlamento a legiferare senza dibattito parlamentare su questo argomento. Questo periodo seguì lo sciopero dei ferrovieri del dicembre 1995 che aveva paralizzato il paese, contro la volontà del governo di riformare le pensioni e la previdenza sociale.

L’articolo 42 di questa ordinanza del 24 aprile 1996 di riforma dell’ospedale prevedeva un nuovo articolo L. 714-2 del codice della salute pubblica, che il consiglio d’amministrazione degli stabilimenti di salute pubblica doveva comprendere, oltre ai rappresentanti degli enti locali e dei mestieri ospedalieri, delle personalità qualificate, dei rappresentanti degli utenti, così come dei rappresentanti delle famiglie dei pazienti non appena lo stabilimento riceveva delle lunghe degenze.

È la legge del 4 marzo 2002 relativa ai diritti dei pazienti che fisserà il quadro legislativo di questa rappresentanza degli utenti con un articolo L 1114-1 del codice della salute pubblica . Stabilisce che solo le associazioni di utenti che hanno ottenuto l’approvazione dell’autorità amministrativa regionale (all’epoca le Agenzie Regionali di Ospedalizzazione, sostituite il 21 luglio 2009 dalle Agenzie Regionali della Sanità della Legge sull’Ospedale, i Pazienti, la Salute, i Territori), o quella nazionale (la Direzione Generale della Sanità), possono rappresentare gli utenti nelle autorità sanitarie.

Una legge sulla salute pubblica dell’11 agosto 2004 completerà questo sistema istituendo una commissione nazionale di accreditamento (CNA) che ha sede presso la Direzione Generale della Sanità, e quindi presso il Ministero della Sanità, i cui membri sono designati per ordine del Ministro della Sanità, e che ha il compito di emettere un parere sulle domande di accreditamento delle associazioni di utenti del sistema sanitario affinché possano garantire la rappresentanza degli utenti negli organismi sanitari.

Il parere di questa commissione, che è tutt’altro che indipendente e imparziale, è vincolante per l’autorità regionale o la DGS, che prendono con ordinanza la decisione di approvare o rifiutare l’approvazione relativa all’associazione di utenti che ha presentato una domanda di approvazione per rappresentare i pazienti negli organismi sanitari.

La legge del 21 luglio 2009, nota come “legge HPST”, completa questo sistema obbligando le aziende farmaceutiche a dichiarare all’HAS (Alta Autorità per la Salute) gli importi che destinano alle associazioni di pazienti che sostengono.

Infine, un decreto del 31 marzo 2005 precisa le condizioni di approvazione delle associazioni che rappresentano gli utenti nelle autorità sanitarie, e il funzionamento della Commissione Nazionale di Approvazione che emette pareri sulle domande di approvazione presentate dalle associazioni di pazienti all’autorità amministrativa sanitaria.

Così, un intero sistema di controllo statale delle associazioni di utenti viene progressivamente istituito. Dapprima e progressivamente alle associazioni di pazienti sono state chieste condizioni sempre più drastiche da parte dei poteri pubblici per poter esistere ed essere incluse nel sistema di rappresentanza istituzionale dei pazienti. Allora, e chiaramente dal decreto del 31 marzo 2005, l’amministrazione centrale del Ministero della Salute, attraverso il suo controllo sulla Commissione Nazionale di Accreditamento i cui membri hanno pochissima latitudine rispetto al Ministero della Salute, si è assicurata una stretta sulla rappresentanza degli utenti nel sistema sanitario.

In tali condizioni, non ci si può sorprendere di aver osservato in tali stabilimenti sanitari che vivono importanti conflitti sociali, che i rappresentanti degli utenti sono serviti, peraltro essenzialmente per la loro mancanza di punto di vista, alla gestione amministrativa di questi stabilimenti, per piegare il personale ospedaliero recalcitrante a conformarsi nel quadro delle politiche di ristrutturazione ospedaliera che abbiamo conosciuto negli ultimi vent’anni. Non possiamo nemmeno essere sorpresi di aver notato che i ministri della salute che si sono succeduti, hanno potuto prevalere per riforme molto contestate, per aver raccolto l’accordo delle associazioni di utenti, poiché i gabinetti ministeriali successivi consultano i rappresentanti delle associazioni di pazienti approvati secondo le forche caudine dell’approvazione amministrativa di cui abbiamo visto sopra certi arcani. Sapendo che i rappresentanti degli utenti in questione non hanno alcuna indipendenza dai poteri pubblici, dato che questi ultimi sono allo stesso tempo i decisori de facto della loro approvazione per la rappresentanza dei pazienti ma anche molto spesso i loro finanziatori attraverso sovvenzioni, come nel caso del campo psichiatrico.

In materia psichiatrica l’osservazione non manca di piccantezza.

– La rappresentanza degli utenti in psichiatria e salute mentale

In campo psichiatrico, i rappresentanti dei pazienti sono stati certamente cooptati (perché si è trattato di un’autentica politica di cooptazione portata avanti dai direttori degli ospedali e dall’amministrazione centrale del Ministero della Salute), fin dalla fine del 1996. Nel 1997, i rappresentanti della FNAP PSY (federazione nazionale delle associazioni di pazienti ed ex pazienti dei servizi psichiatrici), diventata poi FNAPSY (federazione nazionale delle associazioni di utenti in psichiatria), sedevano nei consigli di amministrazione dei principali ospedali psichiatrici del settore di Parigi.

La rappresentanza dei pazienti in psichiatria è stata strutturata progressivamente nel modo più neutro possibile. Precisiamo che nel 1997, il fatto in sé che gli utenti siedano in organismi medico-psichiatrici era di per sé una rivoluzione. Ma da allora – questa è stata la svolta degli anni 2005 e seguenti – la stragrande maggioranza dei rappresentanti degli utenti in psichiatria e salute mentale ha confuso il semplice fatto di sedersi con l’essenza della propria missione, considerando che rappresentare gli utenti nel sistema sanitario è essenzialmente sedersi, punto… In pratica, è solo una sedia pieghevole che è stata concessa dalle autorità pubbliche e dalle istituzioni psichiatriche a pochi utenti del sistema psichiatrico debitamente selezionati. Il principio è che questi utenti, che dovrebbero rappresentare la comunità dei pazienti psichiatrici, sono felici di essere nominati e invitati a riunioni in cui il solo fatto di stare con i notabili serve da rinforzo. Si può quindi legittimamente parlare di una rappresentanza singolarmente priva di contenuto.

Certamente questa politica di nomina di rappresentanti delle associazioni di utenti in psichiatria è decollata in una certa misura con l’avanzare del decennio del 2000, ma bisogna notare che, per la maggior parte, questi rappresentanti degli utenti provenivano da associazioni di pazienti e parenti, sostenendo il rispetto delle cure, e non tenendo alcuna critica alle pratiche istituzionali psichiatriche, che sappiamo, tuttavia, quanto aberranti possano essere. Di fronte a questa neutralizzazione strutturale dei punti di vista, la presidente della FNAPSY può essere apparsa rivoluzionaria in alcune delle sue posizioni. Tuttavia, bisogna sottolineare che, da un lato, era abbastanza sola, e dall’altro, ha beneficiato di una tolleranza, di un margine di manovra che le è stato dato dall’UNAFAM, dalla Conferenza dei Presidenti delle Commissioni Mediche degli Stabilimenti Psichiatrici, e dall’amministrazione centrale. Questa politica di “opposizione a Sua Maestà”, che consiste in alcune deviazioni dichiarative a condizione che nulla cambi sul terreno degli obiettivi principali della tecnostruttura sanitaria.

Così, nel 2010, nel momento in cui il Groupe Information Asiles (GIA), da me presieduto, stava per prevalere con la sua dinamica giuridica e procedurale nelle decisioni sulle questioni prioritarie di costituzionalità del Consiglio Costituzionale censurando l’assenza di un controllo giudiziario sistematico dei ricoveri senza consenso, eravamo perfettamente isolati tra le associazioni di utenti in questa lotta per i diritti fondamentali delle persone ricoverate senza consenso o costrette alle cure attraverso le ex uscite di processo.

In quello stesso periodo, nel maggio 2010 per l’esattezza, il ministro della salute Roselyne Bachelot, ha presentato un progetto di riforma delle cure psichiatriche senza consenso, proclamando che il suo ministero aveva avuto l’approvazione delle associazioni di utenti. Infatti, poiché la principale di queste associazioni di utenti (la FNAPSY) era di fatto sotto la tutela dei poteri pubblici per le sue sovvenzioni appena rinegoziate al ribasso, ma anche dell’UNAFAM, associazione delle famiglie dei pazienti psichiatrici, militante per gli internamenti agevolati e per una legalizzazione del vincolo alle cure psichiatriche ambulatoriali senza ulteriori garanzie legali.

Essendo anche le altre associazioni di utenti psichiatrici approvate a livello nazionale sotto il controllo di varie istituzioni psichiatriche, lo Stato, così come sotto l’influenza dei parenti dei pazienti, hanno così taciuto – un silenzio doloroso peraltro rispetto al problema dei diritti fondamentali delle persone internate o costrette alle cure psichiatriche – sul progetto di riforma del governo di Nicolas Sarkozy, che era segnato da una ideologia della sicurezza molto chiara e da un igienismo non meno chiaro.

Solo l’associazione di utenti Advocacy France, segnata politicamente a sinistra dai suoi dirigenti fondatori, che erano anche ex professionisti della salute mentale, ha segnato la sua distanza dal progetto di riforma del governo di allora partecipando alla protesta che si stava sviluppando. Va notato che questa protesta è stata fatta principalmente da sindacalisti che si opponevano al suddetto progetto di riforma della sicurezza. Ma anche questa associazione si adeguerà gradualmente, durante tutto il 2013. Il 6 ottobre 2013, con il rinnovo del suo accreditamento quinquennale per rappresentare gli utenti nel sistema sanitario in gioco, il suo capo ha deposto in una e-mail circolare indirizzata principalmente al capo dell’Ufficio Salute Mentale della Direzione Generale della Sanità. L’accreditamento nazionale di Advocacy France per rappresentare gli utenti del sistema sanitario è stato rinnovato per un periodo di cinque anni per ordine del direttore generale della sanità il 22 ottobre 2013. Le altre associazioni di utenti di psichiatria e salute mentale approvate a livello nazionale per la rappresentanza degli utenti (France Dépression, Argos 2001, AFTOC, Schizo? oui!), sono associazioni tematizzate dalla patologia, coinvolte in un modo o nell’altro in programmi istituzionali legati alle case farmaceutiche, che militano presso i pazienti, affinché accettino i trattamenti e le cure che non possono essere più classiche della psichiatria biologica. Questa psichiatria che non vogliamo, almeno da questa parte della barricata, dalla parte di coloro che intendono lottare contro la medicalizzazione delle nostre esistenze, e contro la rasatura di ciò che è la nostra stessa umanità per mezzo dei neurolettici, e altri psicotropi legali.

– Alcuni esempi di questa rappresentazione incoerente degli utenti in psichiatria

L’ospedale Henri Ey, Parigi 13e, dipendente dal gruppo di salute pubblica Perray-Vaucluse è stato ispezionato dal controllo generale dei luoghi di privazione della libertà dal 26 al 30 aprile 2010. Un anno e mezzo dopo è stato redatto un rapporto di ispezione che è stato inviato alla Segreteria di Stato per la Salute all’inizio del 2012. Questo rapporto è pubblicato sul sito del Contrôleur général des lieux de privation de liberté (CGLPL). In questo rapporto, che menziona l’esistenza di rappresentanti degli utenti in questo stabilimento, una pagina e mezza e 46 righe sono dedicate alle posizioni dei due rappresentanti di UNAFAM. 13 righe sono dedicate alle dichiarazioni del rappresentante degli utenti, che rappresenta la FNAPSY, cioè meno di mezza pagina. Come stabilisce questa mezza pagina, il rappresentante degli utenti a nome della FNAPSY dichiara essenzialmente “…la sua soddisfazione per aver potuto partecipare a diverse riunioni, in particolare la CRUQPC…”, così come la sua “…soddisfazione per le relazioni stabilite con il direttore dell’ospedale…”.

O, in quello stesso periodo, nell’ambito del Groupe Information Asiles di cui ero il direttore avevo co-organizzato il lancio di un’azione legale contro la morte per overdose di droga e abuso di contenzione con isolamento di un paziente sulla quarantina, morto nel reparto di terapia intensiva di questo stabilimento nel febbraio 2008. La Corte amministrativa d’appello di Versailles ha annullato l’8 febbraio 2011, per illegittimità esterna, la decisione del direttore dell’ospedale Henri Ey di ricoverare quest’uomo, morto durante il corso di terapia intensiva, su richiesta di un terzo. Questa procedura è ancora in corso in termini di risarcimento davanti al Tribunal de Grande Instance di Parigi.

Sono anche in gioco alcuni altri casi che avevano colpito l’ospedale Perray-Vaucluse prima del suo trasferimento alla fine del 2004 nel sito del 13° ar. di Parigi, sui quali questo rappresentante degli utenti sotto la FNAPSY era stato totalmente silenzioso, non prendendo nessuna posizione in difesa dei diritti delle persone internate in questo sito. Da notare che questo rappresentante dei pazienti è membro del Consiglio di sorveglianza e della Commissione per le relazioni con gli utenti di questo gruppo sanitario dal 1997, cioè da 18 anni.

In altri stabilimenti, il posto di rappresentante dei pazienti è occupato da un rappresentante dell’UNAFAM, per mancanza di un candidato che possa essere approvato (capire: che possa essere cooptato). Altrove ancora, sono i rappresentanti delle UDAF (Unions départementales des associations familiales), che hanno una missione di servizio pubblico delegato per la gestione delle tutele e degli affidamenti dichiarati vacanti a livello familiare dai giudici tutelari, che occupano il posto di rappresentante dei pazienti negli organi di tale e tale ospedale specializzato in psichiatria. Questo non è privo di meriti. Così, sono i tutori e i curatori dei residenti che ricevono un’indennità per handicappati adulti che rappresentano questi stessi handicappati negli organi di gestione degli ospedali di settore dove sono tenuti, messi a tacere, disumanizzati sotto potenti trattamenti psichiatrici, rinchiusi quando fa comodo a chi li tiene, forse su richiesta del tutore o del curatore dell’UDAF che siedono in queste stesse strutture come rappresentanti dei pazienti…

Nella minoranza di casi in cui sono i rappresentanti dei pazienti, essi stessi ex pazienti, ad occupare queste funzioni, le istituzioni psichiatriche non nominano quasi mai nessun altro che persone che hanno accettato di fare da vaso e si aggrappano al loro posto pieghevole per paura che gli venga tolto. Abbiamo anche sentito che durante i colloqui, che assomigliano molto ai colloqui di lavoro, per i candidati delle associazioni di utenti approvati, in vista di occupare un posto di rappresentante degli utenti, per esempio, in una commissione di relazioni con gli utenti in un determinato sito ospedaliero, la direzione degli utenti dell’ospedale in questione aveva pronto un curriculum vitae standard, in modo che i candidati possano avere un’idea del profilo atteso…

Ricordo che la nomina di un rappresentante degli utenti in un organismo ospedaliero pubblico avviene per ordine del prefetto (a Parigi del prefetto di polizia), su consiglio del direttore dell’ospedale e del direttore dell’Agenzia regionale della sanità.

Come possiamo dire, dopo questa presentazione sommaria, che i rappresentanti degli utenti nelle autorità sanitarie, singolarmente in psichiatria dove sono in gioco questioni di pubblica sicurezza relative ai ricoveri senza consenso, non sono accuratamente selezionati per la loro sottomissione e per la loro accettazione della politica delle direzioni ospedaliere e della tecnostruttura sanitaria? Chi dei rappresentanti degli utenti della psichiatria e della salute mentale attualmente in carica sfugge a questa oscura osservazione? Purtroppo pochissimi di questi rappresentanti.

– Proposte di riforma dell’accreditamento delle associazioni di utenti sanitari

La nostra osservazione è che il sistema di rappresentanza degli utenti nel sistema sanitario, e singolarmente nella psichiatria, deve essere riformato e ripensato. Non si può validamente continuare su una tale strutturazione di ciò che si chiama ufficialmente “democrazia sanitaria”, poiché ufficialmente la rappresentanza degli utenti nel sistema sanitario rientra in questo concetto.

Una soluzione giuridica sarebbe, tra le altre possibilità, quella di dare la sua indipendenza alla Commissione Nazionale di Accreditamento, sapendo che questa Commissione siede attualmente presso il Ministero della Salute, e che la sua segreteria è assicurata da funzionari della Direzione Generale della Sanità. Di conseguenza, la Commissione dovrebbe avere lo status di un’autorità amministrativa indipendente, sul modello della CADA (Commissione per l’accesso ai documenti amministrativi), con un bilancio indipendente e quindi una segreteria indipendente. I pareri di questa Commissione sarebbero certamente consultivi, ma potrebbero tuttavia avere la forza di una giurisprudenza precontenziosa, nello stesso senso in cui i pareri del CADA possono essere giurisprudenza. La giurisdizione amministrativa sarebbe così più facilmente e rapidamente competente, in caso di disaccordo tra l’autorità amministrativa che decide sull’approvazione e l’associazione che chiede un’approvazione.

Si potrebbe anche immaginare che l’amministrazione e la commissione nazionale di approvazione non potrebbero più, salvo eccezioni precise e convincenti, in virtù di una precisazione aggiunta all’articolo L. 1114-1 del codice della salute pubblica relativo alla rappresentanza degli utenti, interferire nell’organizzazione interna delle associazioni di utenti sanitari. Questo per mantenere il principio della libertà contrattuale che è alla base del contratto di associazione.

– Su una questione prioritaria di costituzionalità sollevata dal CRPA, sulla rappresentanza degli utenti nel sistema sanitario

Su questi diversi punti è in corso un contenzioso presso il Tribunale amministrativo di Parigi, che si oppone al Cercle de réflexion et de proposition d’actions sur la psychiatrie (CRPA), l’Agenzia Regionale della Sanità dell’Île-de-France, per il rifiuto dell’Agenzia, il 24 novembre 2014, su consiglio della Commissione Nazionale di Accreditamento, di concedere l’accreditamento della CRPA per rappresentare gli utenti del sistema sanitario a livello regionale nella regione Ile-de-France. La ragione addotta per questo rifiuto di approvazione è che la CRPA ha un deficit democratico interno nei suoi statuti, essendo specificato che questa associazione è essenzialmente militante e opera senza sovvenzioni. D’altra parte, la CRPA ha già fatto condannare lo Stato, Ministero della Salute, con un’importante decisione del Consiglio di Stato del 13 novembre 2013, ed è riuscita a far prevalere una decisione di parziale incostituzionalità presa dal Consiglio Costituzionale su QPC il 20 aprile 2012, della legge del 5 luglio 2011 sulle cure psichiatriche senza consenso.

In occasione di uno scambio di memorie, la CRPA ha depositato il 4 maggio delle conclusioni per una questione prioritaria di costituzionalità rivolta all’articolo L. 1114-1 del Codice della salute pubblica, che legifera sull’approvazione delle associazioni di utenti e la rappresentanza degli utenti nel sistema sanitario. I punti di incostituzionalità sollevati nella memoria QPC della CRPA riguardano i principi costituzionali della libertà di associazione, della libertà contrattuale, della separazione dei poteri e del fatto che il giudice giudiziario è il garante delle libertà individuali. Quest’ultimo argomento è specifico dell’ambito psichiatrico poiché le misure di ricovero senza consenso sono state riconosciute da diverse decisioni del Consiglio Costituzionale QPC come misure privative della libertà, implicando un controllo obbligatorio da parte del giudice giudiziario, e aprendo così un diritto alla difesa per le persone ricoverate senza il loro consenso in un ambiente psichiatrico.

La questione della trasmissione o meno di questa CQP dal Tribunale amministrativo, come primo filtro, al Consiglio di Stato, come secondo filtro, in vista di un rinvio al Consiglio costituzionale, dovrebbe essere esaminata alla fine di giugno dal Tribunale amministrativo di Parigi.

La costituzionalità del regime attuale di rappresentanza degli utenti, singolarmente in psichiatria, è dunque giuridicamente messa in discussione. Nella speranza che questo costituisca un precedente e che questo sistema possa così essere ridiscusso e ripensato.

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