Diagnosticare la rottura del legamento crociato anteriore: un nuovo test ad alte prestazioni

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Blog del dottor Dominique Savary -urgente, rianimatore

Come diagnosticare la rottura del legamento crociato anteriore del ginocchio al pronto soccorso

Il dottor Savary discute oggi un articolo italiano uscito nel 2016 che rivisita la diagnosi clinica della rottura del legamento crociato anteriore (ACL) del ginocchio . La diagnosi di questa rottura del legamento crociato anteriore è a volte difficile nel pronto soccorso per le lesioni acute e parziali. La diagnosi di questa lassità si basa ovviamente sull’interrogatorio del paziente, sulle circostanze in cui si è verificata questa rottura e sulla sintomatologia iniziale ed evolutiva.

La diagnosi clinica trova edema del ginocchio e dolore articolare alla mobilizzazione. Questa diagnosi di rottura è consentita da test clinici dinamici specifici.

Tra i molteplici test descritti, ci limiteremo ai 3 più comuni:

  • Il test di Lachman, probabilmente il più specifico durante questo test una mano viene ad impalare la tibia con il pollice sulla tuberosità tibiale anteriore, mentre l’altra mano dell’esaminatore blocca il femore nella sua porzione sovrapatellare e si cerca durante una traslazione anteriore della tibia uno stop morbido che è patognomonico della rottura del legamento crociato anteriore. Questo test ha una sensibilità del 62% e una specificità intorno all’82%.

  • Un altro test eseguito regolarmente: il test di spostamento del perno di Mac Intoch (molleggio rotatorio). Durante questo test, si impartisce al ginocchio un doppio movimento di valgismo e flessione, più o meno una rotazione interna che riproduce la sensazione di scivolamento e spostamento avvertita dal paziente.

  • 3° test: il cassetto anteriore in flessione o test del cassetto anteriore: la gamba è flessa a 90°, l’esaminatore si siede sul piede del paziente e impalando con entrambe le mani la parte superiore della tibia, grazie a una traslazione anteriore, si riproduce la lassità anteriore che segnala la rottura del legamento crociato anteriore.

Oggi rivediamo questi 3 test confrontandoli con uno nuovo, che è il lever test, descritto nel 2005, e che è stato valutato durante la gestione delle rotture acute o croniche, parziali o totali dell’ACL del ginocchio.

Ripercorriamo prima questo lever test in immagini. Se si testa il legamento crociato anteriore sinistro, il praticante mette il pugno sinistro al terzo posteriore, terzo medio dell’unione del polpaccio. L’altra mano poggia ventro-dorsalmente sul terzo inferiore del femore, estendendo passivamente il ginocchio, e il piede viene sollevato dal tavolo d’esame. Quando l’ACL è rotto allora il tallone rimane sul tavolo.

È il team di Alessandro Lelli (Bologna) che propone questo lavoro avendo confrontato le prestazioni dei 4 test dinamici in 4 popolazioni di circa 100 pazienti, di età media di 30 anni, il 30% dei quali erano donne in ogni gruppo. Precisiamo che le lesioni acute sono quelle viste nei primi 20 giorni e quelle croniche oltre tale data.

Il gruppo A è composto da pazienti visti in modo acuto con una rottura totale,

Gruppo B di soggetti visti cronicamente con una rottura totale,

Gruppo C di pazienti visti in modo acuto con una lesione parziale,

Gruppo D di pazienti visti cronicamente con una lesione parziale.

I risultati mostrano che il test con il segno della leva mostra prestazioni notevoli soprattutto per i gruppi che ci interessano nel dipartimento di emergenza, cioè il gruppo A (rottura acuta completa) e il gruppo C (lesione acuta parziale).

In una meta-analisi sulla rottura dell’ACL di questi test dinamici, van Eck nel 2013 ha analizzato il test di Lachman, il test del cassetto e il test del pivot shift e ha concluso che il test di Lachman era probabilmente il più specifico, ma questa meta-analisi non ha considerato questo nuovo test della leva. Probabilmente vale la pena di aggiungere questo test dinamico alle nostre pratiche per i pazienti nel dipartimento di emergenza.

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