Trattamento chirurgico del criptorchidismo nei bambini: Confronto tra approcci scrotali (Bianchi) e inguinali (Italiano)

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Introduzione

Il criptorchidismo è una delle più comuni malformazioni genitali che colpisce i ragazzi, Colpisce l’1-5% dei ragazzi nati a termine e il 17,2-37% dei prematuri. L’orchiectomia attraverso un doppio approccio inguinale e scrotale per il testicolo non sceso palpabile è il trattamento gold standard nella gestione di questa malformazione e rappresenta di gran lunga una delle procedure più comuni in urologia pediatrica volta a migliorare la fertilità successiva, diminuire il rischio di degenerazione testicolare e prevenire il rischio di torsione del cordone spermatico.

L’avvento della chirurgia laparoscopica nel 1987 ha introdotto il concetto di chirurgia minimamente invasiva in cui il lato estetico della procedura prende il centro della scena. Nel 1989, Bianchi e Squire approfittarono della morbidezza della pelle nei bambini per eseguire l’abbassamento testicolare senza tensione attraverso una singola incisione scrotale ancora chiamata incisione Bianchi arricchendo così gli approcci chirurgici ai testicoli criptorchidi. Tuttavia, il posto del singolo approccio trans-scrotale è stato controverso nonostante la sua popolarità e diversi studi sono stati pubblicati criticandolo principalmente per la difficoltà nella gestione dei testicoli criptorchidi in posizione inguinale e la cura delle ernie associate.

Attraverso il nostro lavoro e una revisione della letteratura ci concentreremo su:

valutare i risultati a breve e medio termine di questa tecnica;
confrontando i suoi risultati con la tecnica standard.

Materiali e metodi

Schema dello studio e popolazione

Questo è uno studio prospettico, randomizzato, in singolo cieco di ragazzi con criptorchidismo congenito uni- o criptorchidismo congenito bilaterale, eseguiti nel reparto di chirurgia pediatrica dell’ospedale universitario (CHU) di Sfax (Tunisia) durante un periodo di tre anni. Il consenso informato è stato ottenuto dai genitori dopo la discussione e l’informazione completa sullo scopo del lavoro. I pazienti con criptorchidismo sono stati divisi a caso in due gruppi dal 1 gennaio 2011, a seconda che fosse un giorno pari o dispari:

gruppo 1: 80 pazienti (100 testicoli) operati nei giorni pari per via convenzionale;
gruppo 2: 89 pazienti (100 testicoli) operati nei giorni dispari per via scrotale.

La posizione dei testicoli criptorchidi fu chiarita sotto anestesia generale. I pazienti sono stati rivisti alla consultazione a d15 dopo l’intervento, poi a 3 mesi, a 6 mesi e poi annualmente. Il successo procedurale è stato definito da:

assenza di conversione;
assenza di ascendente testicolare o atrofia post-operatoria.

Raccolta dei dati

I dati sono stati raccolti dalle cartelle cliniche e dai rapporti operativi. I parametri raccolti erano il sesso, la circostanza della scoperta del criptorchidismo, la durata della procedura operativa, le complicazioni postoperatorie.

Criteri di esclusione

I criteri di esclusione dei pazienti erano:

testicoli retrattili;
precedente chirurgia sul testicolo o regione inguinale;
testicoli non palpabili;
testicoli criptorchidiatrofici.

Analisi statistica

Le variabili categoriali sono descritte in forma di numeri e percentuali. Le variabili quantitative sono descritte come media e deviazione standard. I confronti tra i gruppi sono stati fatti con il test Chi2 o il test esatto di Fisher a seconda delle condizioni di applicazione. Un p <0,05 è stato considerato significativo.

Risultati

Descrizione descrittivo

L’età della scoperta del criptorchidismo variava da 24 ore a 150 mesi, con un’età mediana di 33,6 mesi. È stato scoperto il criptorchidismo:

durante una visita di routine del medico di famiglia in 138 casi (69%);
alla nascita in 34 casi (17%);
forzato dai genitori in 28 casi (14%).

L’esame in anestesia generale ha localizzato il testicolo criptorchide (Figura 1). Quest’ultimo si trovava a livello scrotale alto nel 16% dei casi, nell’orifizio inguinale superficiale nel 36% dei casi e nel canale inguinale nel 48% dei casi. L’età al momento dell’intervento era compresa tra 9 mesi e 156 mesi con una media di 53,9 mesi per il gruppo 1, era compresa tra 9 e 144 mesi con una media di 45,8 mesi per il gruppo 2. Un’ernia inguinale è stata notata nel 34% dei casi nel gruppo 1 e nel 48% nel gruppo 2. La durata media dell’operazione era di 32,03±9min per la via convenzionale e 21,7±10,2min per la via scrotale. Per i pazienti operati per via scrotale singola, la conversione a una via inguinale è stata necessaria in sei casi perché la mobilizzazione del testicolo era insufficiente. Le complicazioni postoperatorie a breve termine sono state ematomi scrotali (12 casi) e infezioni della ferita chirurgica (1 caso). A medio termine, ci sono stati 11 casi di ascensione testicolare postoperatoria (tabella 1). La percentuale di successo è stata del 100% per i testicoli che si trovavano nell’apertura inguinale superficiale o nella parte superiore dello scroto. Era del 97% e dell’86% per i pazienti dei gruppi 1 e 2, rispettivamente, per i testicoli situati nel canale inguinale.

Figura 1

Figura 1.

Immagine preoperatoria che mostra la posizione presunta dell’incisione scrotale (freccia nera), l’apertura del canale inguinale superficiale (freccia bianca) e la posizione del testicolo (cerchio).

Studio analitico

Non c’era una differenza significativa tra le due tecniche per quanto riguarda l’età al momento dell’intervento (p =0,8) e la posizione del testicolo criptorchide (p =0,359).

La differenza tra le due tecniche era statisticamente significativa per quanto riguarda la durata della procedura operativa qualunque fosse la sede del testicolo e in presenza o meno di un’ernia associata (p <0.05). C’era una differenza significativa per quanto riguarda le complicazioni postoperatorie a seconda della tecnica chirurgica (p <0.05); infatti, a breve termine, i pazienti operati per via convenzionale presentavano più complicazioni di quelli operati per via scrotale. Tuttavia, a medio termine, il tasso di complicazioni era significativamente più alto per i pazienti operati per via scrotale (Tabella 1).

Discussione

La gestione del criptorchidismo nei bambini si basa sulla chirurgia. L’orchiectomia dovrebbe essere fatta tra l’età di 6 e 12 mesi e appena diagnosticata dopo l’età di un anno. L’orchiectomia ha diversi scopi:

ripristina la normale morfologia bursale;
preserva la funzione testicolare;
facilitare il monitoraggio tramite esame clinico e autoesame;
diminuire il rischio di trauma, carcinogenesi e torsione testicolare.

L’orchiectomia scrotale fu inizialmente descritta da Bianchi nel 1989. Bianchi e Squire hanno dimostrato che, per i testicoli palpabili, è essenzialmente la brevità del processo vaginale e la sua alta inserzione che trattengono il testicolo. La semplice sezione delle fibre cremasteriche non permette una sufficiente discesa del testicolo, mentre la sezione del processo vaginale permette un guadagno di lunghezza tra 1,5 e 3,5 cm. La mobilizzazione retroperitoneale dei vasi spermatici permette solo un guadagno supplementare da 1 a 1,5 cm. Così, una semplice incisione scrotale offre il più delle volte un approccio soddisfacente all’orifizio inguinale superficiale e al processo vaginale, permettendo una cura del criptorchidismo senza un’incisione inguinale. Su 120 testicoli palpabili tutti operati immediatamente per via scrotale, Bianchi e Squire hanno riportato 111 testicoli abbassati senza tensione nello scroto, 4 testicoli rimasti in posizione scrotale alta, e solo 5 hanno richiesto un’ulteriore via inguinale. Il tasso di successo a 6 mesi era del 100%. Hanno concluso che tutti i testicoli palpabili dovrebbero essere avviati scrotalmente e solo se necessario dovrebbe essere eseguita la chirurgia inguinale. Rajimwale et al. hanno riportato una serie di 178 testicoli palpabili, 100 dei quali sono stati operati per via scrotale, 6 dei quali hanno richiesto una via inguinale supplementare. Propongono un approccio più selettivo di Bianchi e Squire, adattato alla posizione del testicolo. Per Al-Mandil et al, l’esame in anestesia generale è l’elemento più importante per prevedere il successo della via scrotale; infatti, se questa via viene scelta per essere utilizzata solo per testicoli piuttosto bassi, a valle dell’anello inguinale, allora il tasso di conversione a una via inguinale è zero, e il tasso di successo è del 100%. Questo è stato riscontrato per i testicoli che si trovavano nell’apertura inguinale superficiale o nella parte superiore dello scroto, dove la percentuale di successo era del 100%.

La durata media della procedura scrotale nella nostra serie era paragonabile a quelle di Bassel et al , Handa et al e Yucel et al che erano rispettivamente 18.9, 20 e 20.7min; ma significativamente più lunga di Caruso et al che era di 15min. Questi studi hanno dimostrato che la durata dell’orchiectomia scrotale è significativamente inferiore a quella dell’orchiectomia convenzionale con risultati favorevoli a breve e medio termine. La differenza di tempo è dovuta principalmente alla fase necessaria per la chiusura dei piani muscolocutanei dell’incisione inguinale. Il risultato estetico è migliore per la via scrotale poiché la cicatrice finale è virtuale.

Conclusione

Nel nostro studio, L’orchiectomia scrotale ha ridotto il tempo operativo. Questa tecnica sembra essere più utile per i testicoli criptorchidi situati a livello scrotale alto e a livello dell’orifizio inguinale superficiale; dato l’alto tasso di successo e la bassa frequenza di complicazioni postoperatorie. Per i testicoli situati a livello del canale inguinale, la via inguinale sembra essere più utile, nonostante un tempo operativo più lungo, data la bassa frequenza di complicazioni.

Dichiarazione di interessi

Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse in relazione a questo articolo.

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