Medio siglo de arteriografía coronaria selectiva

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La primera arteriografía coronaria «selectiva»

El 30 de octubre de 1958, en la Clínica Cleveland, el Dr. F. Mason Sones estudió a un hombre de 26 años con una valvulopatía reumática mitral y aórtica. Tras completar el angiograma del ventrículo izquierdo, se propuso realizar un aortograma y colocó el catéter de extremo cerrado en la aorta ascendente, justo por encima de la válvula aórtica. El inyector de presión se cargó con 50 ml de material de contraste, y Sones bajó al foso bajo la mesa de cateterismo, donde se encontraba el enorme intensificador de imágenes de 11 pulgadas, para supervisar la inyección (Fig. 1).Ordenó a su compañero que disparara el inyector de presión, pero, para su asombro y horror, la mayor parte del material de contraste llegó directamente a la arteria coronaria derecha. Temiendo lo peor, Sones saltó de la fosa y tomó un bisturí para abrir el tórax y realizar un masaje cardíaco abierto, pero para alivio de todos el paciente sólo tuvo una asistolia durante aproximadamente 5 s, seguida de bradicardia sinusal. Tras una tos vigorosa y una inyección de sulfato de atropina, se restableció el ritmo sinusal normal, y el paciente se recuperó en un minuto, perplejo al ver a Sones con el bisturí en la mano, listo para atacar (1).

Figura 1.
Figura 1.

Sones y el intensificador de imágenes de 11 pulgadas utilizado para el primer arteriograma coronario

El intensificador de imágenes se coloca debajo de la mesa de cateterismo. La flecha señala la cámara de cine Arriflex de 35 mm.

El resultado fue la primera arteriografía coronaria «selectiva» (Fig. 2).Este acontecimiento fortuito marcó el inicio de una nueva era en la cardiología, en la que la visualización de las arterias coronarias se había hecho posible. En cualquier caso, así es como se suele recordar el nacimiento de la arteriografía coronaria y, de hecho, como al propio Sones le gustaba describir el momento histórico. Sin embargo, esto es sólo una pequeña parte de la historia completa, gran parte de la cual sólo es recordada por quienes estuvieron allí al principio. Hoy, medio siglo después, parece oportuno conmemorar los logros de los pioneros de la arteriografía coronaria, las dificultades que encontraron y su impacto en el desarrollo de la cardiología moderna.

Figura 2.
Figura 2.

Arteria coronaria derecha, posición oblicua anterior izquierda

Figura de la primera arteriografía coronaria, 30 de octubre de 1958.

Intentos anteriores de visualizar las arterias coronarias

Mucho antes de que Sones demostrara la viabilidad y seguridad de las inyecciones intracoronarias con material de contraste, se habían realizado numerosos intentos de visualizar las arterias coronarias. Los primeros intentos en seres humanos vivos fueron publicados en 1945 por Radner (2), quien utilizó punciones transesternales para inyectar material de contraste en la aorta ascendente. No es de extrañar que las complicaciones de este método fueran demasiado frecuentes y los resultados demasiado pobres para convertirlo en una opción de diagnóstico realista. No obstante, se dio un primer paso.

Unos años después se demostró que la cateterización de la aorta a través de las arterias periféricas era posible con un riesgo aceptable para los pacientes, y se reavivó el interés por la visualización de las arterias coronarias. Se construyeron catéteres especiales para depositar material de contraste en los senos coronarios cerca de los ostia coronarios, y se utilizaron medidas adicionales para obtener altas concentraciones de material de contraste en las arterias coronarias mientras se interrumpía o disminuía brevemente el flujo coronario. Algunos de estos métodos eran bastante drásticos y no estaban exentos de riesgos, como la oclusión de la aorta ascendente mediante un catéter con balón y la inducción de un episodio de asistolia mediante la inyección de acetilcolina (3). Asimismo, Sones experimentó con inyecciones de material de contraste en los senos de Valsalva derecho o izquierdo en perros en un intento de opacificar sus arterias coronarias. En algunos casos, estos métodos, que más tarde se denominaron semiselectivos, produjeron angiogramas coronarios de calidad razonable, pero los resultados seguían siendo imprevisibles y la incidencia de complicaciones elevada.

Hoy en día, puede parecer sorprendente que pasaran varios años antes de que se desarrollaran métodos selectivos. Sin embargo, a finales de la década de 1950 y principios de la de 1960, los equipos de rayos X eran todavía primitivos y los catéteres disponibles solían ser más adecuados para fines urológicos que para la cateterización arterial. Además, se consideraba que el riesgo de las inyecciones intracoronarias era demasiado elevado, como expresó Kolte (4) en 1950: «El peligro de introducir un medio libre de oxígeno en la circulación coronaria ya seriamente comprometida por la arteriosclerosis es probablemente grande, y hay que temer dolores anginosos, arritmias peligrosas o la muerte súbita». Otros investigadores clínicos temían que la hipoxia asimétrica causada por la inyección del medio de contraste en una de las arterias coronarias pudiera ser fatal. Estas preocupaciones no eran ni mucho menos irreales, sobre todo porque la posibilidad de hacer frente a situaciones de emergencia era todavía muy limitada. Por ejemplo, no fue antes de 1960 cuando Kouwenhoven et al. introdujeron el masaje de tórax cerrado para la parada cardíaca (5), y aún no se disponía de técnicas de estimulación endocárdica.

El desarrollo temprano de la arteriografía coronaria selectiva y lo que aprendimos de las primeras visualizaciones de las arterias coronarias

Sones reconoció inmediatamente la importancia del suceso de octubre de 1958 y comunicó la experiencia al Dr. A. C. Ernstene, jefe del Departamento de Enfermedades Cardiovasculares de la Clínica. Sones habló de la posible aplicación de la arteriografía coronaria selectiva mediante el uso de pequeñas cantidades de material de contraste inyectadas manualmente en las arterias coronarias. Ernstene respondió: «Adelante, siempre que no haga daño a nadie». Poco después, Sones y sus colaboradores pudieron demostrar que el nuevo método de arteriografía coronaria era seguro y, con la técnica adecuada, permitía una excelente visualización de las arterias coronarias en casi todos los pacientes. Para hacer posible la canulación de las arterias coronarias de forma atraumática, Sones diseñó un catéter que tenía un eje relativamente grueso (8-F, 2,7 mm) y rígido que se estrechaba hasta una «punta de dedo» suave y flexible de menor diámetro (5-F, 1,7 mm). En colaboración con la industria, principalmente con Philips North America, se desarrolló un sistema de rayos X con un intensificador de imagen de 5 pulgadas que se adaptaba mejor a la mayoría de los pacientes que el anterior intensificador de imagen de mayor tamaño y que podía colocarse por encima del paciente con el tubo de rayos X por debajo.

La noticia de los resultados obtenidos en la Clínica Cleveland se difundió rápidamente por todo el mundo y atrajo a cientos de cardiólogos a visitar el laboratorio de Sones, aunque no fue hasta 1962 cuando apareció la primera publicación regular (6). Muchos se han preguntado por qué la primera publicación apareció tan tarde. Una combinación de razones puede explicar el retraso. En primer lugar, Sones quería adquirir una amplia experiencia con el nuevo método y pensó que podrían desarrollarse modificaciones que fecharan la publicación, lo que probablemente sea cierto a la vista de los rápidos desarrollos iniciales. Además, Sones y su colega Earl Shirey estaban sometidos a una enorme presión para realizar cateterismos con instalaciones y personal limitados, y sólo podían hacer frente a la situación ampliando las horas de trabajo hasta la tarde y la noche. Sin embargo, puede haber otra razón. Varios de los que trabajaron con él (incluidos los autores) creían que Sones era disléxico, lo que explicaba su extrema reticencia a escribir (o leer).

El desarrollo de una técnica de arteriografía coronaria apta para una aplicación clínica generalizada es la más espectacular, pero no la única contribución importante de Sones en el campo de la arteriografía coronaria. Desde el principio dio un ejemplo de garantía de calidad que incluía todos los componentes de la arteriografía coronaria, desde el equipo de rayos X hasta el procesamiento de las películas. La motivación de Sones y su personal para conseguir angiogramas coronarios de una calidad excelente y constante fue expresada de la mejor manera por Sones y Shirey en el artículo (6) que escribieron en 1962: «… una actuación inepta, una instrumentación inadecuada y una interpretación demasiado imaginativa o poco perspicaz proporcionan los medios para abrir la caja de Pandora de la desinformación que puede acosar al médico, perjudicar a sus pacientes y retrasar la evolución de un mejor conocimiento de la enfermedad arterial coronaria humana». La misma dedicación a la fiabilidad queda ilustrada por un suceso que recuerda el Dr. Proudfit. Proudfit, un colega clínico de Sones (en terminología moderna un «cardiólogo no invasivo»), propuso hacer un estudio sobre la relación entre la historia clínica y los hallazgos en la arteriografía coronaria. Sones estaba muy a favor de la idea, pero insistió en que se excluyeran los primeros mil pacientes a los que se les realizara una arteriografía coronaria y que el análisis se limitara a los segundos mil!

La estandarización de los registros e informes arteriográficos son a menudo olvidados, pero sin embargo son contribuciones esenciales del equipo de la Cleveland Clinic. En una fase muy temprana, Sones y su equipo se dieron cuenta de que la visualización adecuada del árbol arterial coronario requería que los arteriogramas se hicieran en múltiples proyecciones, lo que actualmente puede parecer obvio pero era un concepto nuevo en aquella época. Se desarrolló un protocolo para la visualización óptima de la arteria coronaria derecha e izquierda que posteriormente siguieron prácticamente todos los angiógrafos, aunque esto implicaba engorrosas rotaciones del paciente porque aún no se habían desarrollado pórticos giratorios. Además, se utilizó un sistema semicuantitativo para clasificar las obstrucciones mediante una evaluación visual del porcentaje estimado de reducción del diámetro de la luz.

Además de una nueva visión de los cambios anatómicos causados por la aterosclerosis coronaria, en los primeros tiempos se conocieron muchos otros fenómenos. El espasmo de las arterias coronarias, que se sospechaba que se producía, podía ahora documentarse; se demostró el efecto vasodilatador de la nitroglicerina; se observó e interpretó correctamente el puente miocárdico; se conocieron mucho mejor las anomalías coronarias congénitas; y se pueden añadir muchos otros ejemplos. Sones fue el primero en observar varios de estos fenómenos, pero otros (7,8) fueron los primeros en publicarlos porque él no lo hizo.

Sones desarrolló la arteriografía coronaria en una época en la que muchos médicos creían que los métodos de diagnóstico tradicionales eran suficientes y la nueva información apenas era relevante. Una expresión típica de estos pensamientos puede encontrarse en un destacado artículo (9) sobre la angiografía coronaria que apareció en The Lancet en 1966: «Como ayuda al diagnóstico de la cardiopatía isquémica, parece que en la actualidad ofrece poco que no pueda obtenerse más fácilmente con métodos mucho más sencillos, como una buena anamnesis y una electrocardiografía». Al parecer, los autores no se dieron cuenta de que la fiabilidad de la anamnesis y la electrocardiografía se daba por supuesta y no por probada.

En 1966 Proudfit, Shirey, Sheldon y Sones (10) publicaron su estudio sobre la correlación entre los hallazgos clínicos y la arteriografía coronaria en 1.000 pacientes y demostraron por primera vez las limitaciones de la anamnesis. Al mismo tiempo, su estudio (10) permitió mejorar la fiabilidad de la anamnesis al mostrar la sensibilidad y la especificidad de las distintas características de las quejas del paciente. Poco después de la publicación del estudio de correlación de los hallazgos clínicos, la arteriografía coronaria se convirtió en el estándar con el que se comparaban los resultados de los métodos de diagnóstico no invasivos para evaluar la presencia y la gravedad de la enfermedad arterial coronaria. En muchos casos, esto ha dado lugar a mejoras en la interpretación y el valor diagnóstico de los métodos no invasivos. Aunque pueda sonar paradójico, podemos decir que el desarrollo de los métodos de diagnóstico no invasivos hasta la alta precisión que tienen actualmente se basa en la disponibilidad de la arteriografía coronaria como patrón de oro.

En una fase muy temprana, Sones y su equipo habían desarrollado un sistema de información único. De la película de cine, se seleccionaban fotogramas representativos que se reproducían como impresiones ampliadas en papel fotográfico. Las descripciones narrativas de cada fotograma se añadían de forma semiestandarizada. Los informes se incorporaban a la ficha del hospital y al expediente del laboratorio, y se enviaba una copia al médico remitente. Este sistema de notificación es uno de los mejores, pero pocos laboratorios tenían las instalaciones y la motivación para seguir este procedimiento engorroso y que requiere mucho tiempo. Recientemente, este sistema de notificación ha recuperado el interés porque las técnicas digitales facilitan mucho la reproducción de las imágenes angiográficas y permiten incluir otros datos en las imágenes (por ejemplo, los resultados de las evaluaciones cuantitativas de las obstrucciones asistidas por ordenador). Además, los archivos del laboratorio de la Clínica (una enorme, y para los nuevos investigadores algo deprimente, fila de libros) proporcionaron una gran cantidad de información que sirvió de base para varios estudios clínicos originales sobre temas como la correlación de las obstrucciones coronarias con los hallazgos clínicos y la «historia natural» de la aterosclerosis coronaria (10-12).

Considerando los logros de Sones, difícilmente se pueden pasar por alto los parecidos entre él y el fisiólogo holandés y premio Nobel William Einthoven (Fig. 3).Medio siglo antes, Einthoven había desarrollado la electrocardiografía e introducido la estandarización de las derivaciones del electrocardiograma, que todavía se utiliza. También demostró la utilidad clínica de su «invento» e interpretó los primeros electrocardiogramas con una precisión asombrosa. Sin embargo, aunque Einthoven era una persona tranquila y algo introvertida, ¡Sones era todo lo contrario!

Figura 3.
Figura 3.

Sones y Cournand en un «Simposio Einthoven» celebrado en Leiden, Países Bajos, 1979

Cournand (izquierda)recibió el Premio Nobel de Fisiología y Medicina junto con Forssmann y Richards en 1956 por sus trabajos pioneros en fisiología cardíaca y pulmonar y en cateterismo cardíaco. Durante muchos años se opuso a la cateterización del corazón izquierdo porque consideraba que el riesgo era demasiado elevado. Sones (derecha) lee el programa del simposio con el retrato de Einthoven. Cortesía de la Fundación Einthoven, Leiden, Países Bajos.

Consecuencias terapéuticas tempranas

Desde el punto de vista terapéutico, al principio la importancia de la arteriografía coronaria era limitada y principalmente indirecta. En los pacientes candidatos a la cirugía por cardiopatía congénita o valvular, la información sobre la anatomía coronaria y la presencia de aterosclerosis coronaria era a veces útil. Además, la demostración de la ausencia de aterosclerosis coronaria en pacientes con dolor torácico podía evitar tratamientos médicos innecesarios (que en aquella época consistían principalmente en nitroglicerina, sedantes y anticoagulantes) e intervenciones quirúrgicas. Mucho antes de que se dispusiera de la arteriografía coronaria ya se utilizaban diversas operaciones para tratar la enfermedad arterial coronaria, como el poudrage pericárdico o la ligadura de la arteria torácica interna (que se suponía que inducían el crecimiento de las colaterales), y la oclusión parcial del seno coronario (13).

Aunque estos esfuerzos tenían una buena intención, no se pudo documentar la presencia o la extensión de una aterosclerosis coronaria significativa ni un efecto beneficioso de la cirugía. El verdadero avance se produjo en 1961, cuando Sones demostró angiográficamente que la implantación de la arteria torácica interna izquierda (entonces llamada mamaria) en la pared del ventrículo izquierdo (método de Vineberg) podía proporcionar una perfusión eficaz del miocardio (14). Pronto le siguieron otras intervenciones, como las endarterectomías y la cirugía de bypass, y finalmente las intervenciones percutáneas que conocemos hoy en día. La anatomía coronaria definida por la arteriografía coronaria sigue siendo una de las piedras angulares en la selección de pacientes para procedimientos de revascularización, junto con los síntomas, la terapia médica y la carga isquémica (15).

Desarrollos posteriores de la arteriografía coronaria

En esencia, la técnica de la arteriografía coronaria se ha mantenido igual durante los últimos 50 años, aunque se han implementado diversas modificaciones y ampliaciones.

La primera ampliación de la arteriografía coronaria fue la angiografía del ventrículo izquierdo. A finales de la década de 1950, la opinión médica general era que la angiografía del ventrículo izquierdo sería peligrosa. Sin embargo, en agosto de 1960 se realizó un procedimiento combinado que salió bien. Posteriormente se realizaron ventriculogramas izquierdos en pacientes con hallazgos clínicos de un soplo cardíaco, cardiomegalia o posiblemente un aneurisma ventricular. Con el tiempo, la angiografía del ventrículo izquierdo se convirtió en algo rutinario en todos los pacientes.

Una modificación importante fue introducida por el Dr. Melvin P. Judkins, que describió su abordaje transfemoral percutáneo (técnica de Seldinger) en 1967; Sones siempre había utilizado una arteriotomía braquial para introducir el catéter. Para facilitar la canulación de los ostia coronarios, Judkins utilizó catéteres precurvados «buscadores de coronarias». Al principio, Judkins utilizaba películas de corte en serie de tamaño completo para los registros arteriográficos (16). Esta técnica proporcionaba excelentes imágenes, pero pronto se demostró que era demasiado engorrosa y, por tanto, aumentaba el riesgo del procedimiento. Posteriormente, Judkins siguió el ejemplo de Sones de grabar en película de cine de 35 mm.

Durante algunos años la comunidad de angiografistas coronarios se dividió entre fuertes defensores de la «técnica de Sones» y defensores igualmente fuertes de la «técnica de Judkins». Al contrario de lo que se podría sospechar, Sones y Judkins no se consideraban rivales, sino que cada uno tenía al otro en alta estima. También compartían la aversión por los colegas que tenían poca experiencia pero que filosofaban libremente sobre los resultados y las presuntas deficiencias y virtudes de la arteriografía coronaria. Ambos fueron los padres fundadores de la Sociedad de Angiografía Cardíaca (ahora rebautizada como Sociedad de Angiografía e Intervenciones Cardíacas); por lo general, insistieron en que para poder ser miembro de la Sociedad el candidato debía tener una amplia experiencia en cateterismo y angiografía y haber realizado personalmente al menos 1.000 arteriografías coronarias. Al principio, la técnica de Judkins estaba plagada de complicaciones relacionadas con el borde afilado del orificio final, que podía provocar disecciones coronarias, pero las mejoras en el diseño de los catéteres han aumentado la seguridad de este método hasta el mismo nivel que la técnica de Sones. En la actualidad, la mayoría de los angiógrafos prefieren el abordaje transfemoral, pero cada vez se utilizan más el abordaje transradial y, en menor medida, el transcubital.

Mientras tanto, las engorrosas rotaciones del paciente se facilitaban con una «cuna» giratoria, que ahora puede parecer un detalle menor pero que entonces tenía una gran importancia práctica. Posteriormente, se dispuso de pórticos con brazos en U giratorios. Esto también hizo posible el uso de angulaciones caudal-craneales, además de las convencionales proyecciones oblicuas anteriores izquierda y derecha, como informaron por primera vez Ludwig y Bruschke (17) en 1973.

Los intensificadores de imagen, inicialmente equipados con un espejo que permitía que una sola persona observara las maniobras con catéteres y las inyecciones de contraste, se conectaron posteriormente con cadenas de vídeo y equipos de reproducción, lo que facilitó enormemente la formación de los angiógrafos. Se desarrollaron sofisticados sistemas asistidos por ordenador, que siguen mejorándose continuamente, para analizar con precisión y objetividad las lesiones ateroscleróticas. Estas técnicas, a menudo denominadas arteriografía coronaria cuantitativa, son útiles en la toma de decisiones clínicas e indispensables en los proyectos de investigación clínica que utilizan datos arteriográficos coronarios (18).

Las grabaciones digitales han sustituido casi por completo a las grabaciones fotográficas de cine, y un número cada vez mayor de intensificadores de imagen están siendo sustituidos por sistemas de pantalla plana de estado sólido. Las mejoras de las propiedades físicas de los catéteres mediante el uso de modernos materiales y técnicas de producción y el desarrollo de medios de contraste no iónicos de baja e iso-osmolaridad han contribuido significativamente a la seguridad de los procedimientos.

Viendo las numerosas mejoras que se han implementado durante el último medio siglo, es difícil imaginar cómo esta nueva modalidad diagnóstica pudo florecer y proporcionar una base para las intervenciones cuando, en comparación con la situación actual, las instalaciones técnicas eran todavía muy primitivas. Parte de la explicación es que muchos médicos e investigadores clínicos, a pesar del escepticismo generalizado pero decreciente, se dieron cuenta de que la arteriografía coronaria mejoraría drásticamente nuestra comprensión de la enfermedad arterial coronaria y abriría inmensas posibilidades de intervención.

Es una pregunta intrigante si la arteriografía coronaria se habría desarrollado hasta su perfección actual si no hubiera sido por la perseverancia de Sones y la dedicación de su equipo o si, por ejemplo, el primer paciente hubiera muerto. Teniendo en cuenta las contribuciones esenciales de muchos otros que se han comprometido con el desarrollo de la arteriografía coronaria, creemos que la respuesta debe ser: sí, pero muchos años después y demasiado tarde para miles de pacientes que ahora podrían ser diagnosticados y tratados eficazmente.

Limitaciones de la arteriografía coronaria y méritos de las investigaciones invasivas complementarias

Como cualquier otro método diagnóstico, la arteriografía coronaria tiene limitaciones inherentes. Muestra el lumen arterial coronario pero no proporciona información directa sobre los cambios de la pared del vaso. Además, puede ser imposible representar con exactitud lesiones con una morfología muy compleja, y rara vez es posible identificar las placas vulnerables (19). Estas deficiencias pueden minimizarse, pero no superarse, mediante una técnica angiográfica óptima, una interpretación experta y un análisis cuantitativo de última generación asistido por ordenador (18). Se han desarrollado diversas técnicas de imagen intravascular para compensar las limitaciones de la arteriografía coronaria (20). Las técnicas basadas en catéteres que utilizan la ecografía intravascular (IVUS) se han utilizado durante muchos años y han aportado nuevos conocimientos sobre la biología vascular. En la práctica, la EIV se utiliza actualmente de forma generalizada para guiar las intervenciones percutáneas. La tomografía de coherencia óptica (OCT) es una técnica emergente que se basa en los mismos principios que la IVUS, pero que utiliza luz casi infrarroja, lo que proporciona una resolución mucho mayor que la que se consigue con los ultrasonidos. Sin embargo, la OCT es menos penetrable a través de los tejidos no transparentes y la adquisición de imágenes se ve dificultada por la presencia de sangre (21). La mayor resolución debería hacer que la OCT fuera más adecuada que la EIV para identificar placas inestables, pero las técnicas de imagen no invasivas, como la imagen molecular mediante tomografía por emisión de positrones con 18F-FDG o la imagen de anexina con tomografía computarizada por emisión de fotón único, pueden resultar más precisas y prácticas para este fin (22).

Sin restar méritos a las nuevas modalidades de imagen intravascular, debemos tener en cuenta que un análisis completo de la anatomía coronaria debe incluir la arteriografía coronaria. La arteriografía representa la anatomía de todo el árbol arterial coronario, muestra los canales colaterales y proporciona información sobre los vasos pequeños y los segmentos de vasos distales a las obstrucciones u oclusiones graves que son inaccesibles a otras técnicas intravasculares. Además, aunque sea posible una reconstrucción tridimensional exacta de la luz vascular mediante IVUS u OCT, puede seguir siendo imposible determinar la importancia funcional de las obstrucciones complejas únicamente sobre la base de las características morfológicas. Para las evaluaciones hemodinámicas son más apropiadas las pruebas fisiológicas, como la evaluación de la reserva fraccional de flujo, que representa la relación entre el flujo máximo en una arteria estenótica y el flujo máximo normal y puede derivarse de las mediciones de la presión intracoronaria (23). En resumen, las nuevas técnicas intravasculares han contribuido significativamente al valor de las investigaciones invasivas y se han convertido en una parte esencial del armamento diagnóstico; sin embargo, no pueden sustituir a la arteriografía coronaria «tradicional».

¿La arteriografía coronaria acabará siendo obsoleta?

Aunque la arteriografía coronaria es un procedimiento relativamente seguro, sigue siendo una técnica invasiva con riesgos que no pueden evitarse por completo. Durante la última década, han surgido dos técnicas de arteriografía coronaria no invasiva, a saber, la resonancia magnética (RM) y la angiografía por tomografía computarizada multicorte (ATCM). En la actualidad, la precisión de la ATCM para definir la anatomía coronaria es considerablemente mayor que la de la RM, por lo que la ATCM es la opción más realista para la obtención de imágenes no invasivas de las arterias coronarias (24). Al igual que la arteriografía coronaria, la angiografía por resonancia magnética es una técnica angiográfica, pero no requiere cateterismo (y, por lo tanto, está libre de complicaciones relacionadas con el cateterismo) y proporciona imágenes tridimensionales reales. El valor predictivo negativo de la MSCTA es muy alto, lo que hace que el método sea especialmente adecuado para descartar la aterosclerosis coronaria en pacientes con una probabilidad previa de enfermedad baja o intermedia (25).

Sin embargo, en los casos «positivos» la MSCTA sobreestima la gravedad de las lesiones ateroscleróticas, y en este momento la MSCTA no puede utilizarse como sustituto de la arteriografía coronaria en pacientes con enfermedad coronaria obstructiva significativa (26). Las tecnologías de la RM y la TCMG siguen mejorando, y el futuro nos dirá si finalmente estos u otros métodos de diagnóstico no invasivos pueden sustituir por completo a la arteriografía coronaria. Si así fuera, no debemos olvidar que el desarrollo y la validación de las nuevas técnicas para representar la anatomía coronaria se basan en el trabajo del Dr. F. Mason Sones y de otros muchos pioneros dedicados como el Dr. Melvin P. Judkins.

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