Metatarsalgia y garras de los dedos

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Su afección

La metatarsalgia se refiere al dolor bajo la planta del pie localizado en las zonas de apoyo anteriores. Son las zonas de contacto de las cabezas metatarsales con el suelo, cuya armonía puede evolucionar desfavorablemente con el tiempo y el colapso del arco anterior. La asociación con un hallux valgus es un factor agravante al trasladar los apoyos bajo estas cabezas óseas laterales. Esta patología se traducirá en dolor al caminar, agravado por el uso de tacones y por las actividades deportivas. Sin embargo, hay una etapa inicial con un dolor moderado que sólo está presente durante ciertas actividades. Luego, de forma secundaria, un dolor más permanente y, por último, un dolor importante asociado a una dislocación del dedo y de la garra del dedo. La evolución en la edad y el colapso del arco anterior dan una mayor frecuencia de estas metatarsalgias más allá de los 40 años. Son más frecuentes en mujeres que usan tacones y cuyas cadenas musculotendinosas posteriores se han retraído. El envejecimiento de la almohadilla de grasa plantar y su pérdida de eficacia aportan un agravante irreversible al problema.

  • La progresión de la edad y el descolgamiento del arco anterior provocan una mayor frecuencia de estas metatarsalgias a partir de los 40 años. Son más frecuentes en las mujeres que utilizan tacones y cuyas cadenas musculotendinosas posteriores se han retraído. El envejecimiento de la almohadilla de grasa plantar y su pérdida de eficacia es un factor agravante irreversible del problema. La presencia de un pie hueco y el exceso de peso también son factores agravantes. La sobrecarga repetida del ligamento plantar (placa plantar) puede conducir a su liberación parcial o completa con dolor y garra de los dedos.En efecto, esta placa plantar es el elemento estabilizador capital de las articulaciones metatarsofalángicas.

  • Sus exámenes preoperatorios

    Las radiografías frontales y laterales de los pies que soportan peso, así como una axial de las cabezas de los metatarsianos que soportan peso, son el examen inicial de la metatarsalgia. Esta radiografía permitirá analizar las longitudes de los metatarsos y su armonía, su altura y la presencia de subluxación o incluso luxación de los dedos.La ecografía es una herramienta interesante para analizar el estado de la placa plantar precisando las zonas y la importancia de las roturas así como la posible presencia de sinovitis.La baropododometría (análisis de las presiones plantares sobre una placa sensorial) nos mostrará perfectamente la distribución de los apoyos sobre el arco anterior en estático pero también en dinámico.

  • Nuestros criterios de intervención

    La cirugía de la metatarsalgia sólo estará indicada ante el fracaso del tratamiento médico mediante ortesis plantar, adaptación del calzado, estiramiento de las cadenas posteriores y rehabilitación. Hay que analizar clínica y radiológicamente todo el pie para detectar todos los parámetros que influyen en este dolor del antepié. La presencia de un hallux valgus, aunque sea asintomático, a menudo tendrá que ser corregido para restaurar su función y aliviar las otras cabezas metatarsales. Para la metatarsalgia de la parte central del arco anterior, asociada o no a la subluxación de las cabezas metatarsofalángicas, se puede proponer una osteotomía percutánea (OMP) de las cabezas metatarsianas medias. La ventaja de este procedimiento es que es percutáneo, menos rígido y proporciona un alivio de las zonas de carga en el contexto de un antepié redondeado. El inconveniente es el carácter no fijo de estas osteotomías, con un largo tiempo de consolidación, a menudo obtenido a costa de un callo hipertrófico y una hinchazón del pie que persiste de 2 a 3 meses.Para las luxaciones de las articulaciones metatarsofalángicas, propondremos osteotomías de cirugía abierta para retranquear las cabezas metatarsianas (osteotomía de Weil). Pueden realizarse en un solo radio o en varios dependiendo del lugar de predilección de la patología y de la armonía de la longitud de los metatarsianos. Esta cirugía tiene la ventaja de controlar el dolor metatarsal en más del 75% de los casos, y de permitir el recentrado de la articulación metatarsofalángica a pesar de la rotura de la placa plantar. La desventaja es la frecuencia de la rigidez de alrededor del 30% y la posibilidad de mantener los dedos de los pies flotantes (falta de contacto con el suelo). Se trata de una cirugía paliativa que no reconstruye toda la anatomía, pero que mejora la situación.

    DMMO:

  • Osteotomía de Weil:

  • Alternativas terapéuticas

    • El tratamiento médico debe incluir la prescripción y el uso riguroso de ortesis plantares que incluirán un soporte detrás de las cabezas de los metatarsos en forma de almohadilla o barra retrocapital asociada a posibles huecos bajo las cabezas de los metatarsos en cuestión. Esta órtesis plantar dará en la mayoría de los casos un alivio muy interesante a costa de una pequeña adaptación del calzado.
    • La modificación de los hábitos de calzado y en particular la reducción del uso de tacones.
    • El fortalecimiento y mantenimiento de la musculatura del intrínseco del pie.
    • El estiramiento o incluso el alargamiento de las cadenas musculotendinosas posteriores.
    • El uso de zapatos con barra desenrolladora
    • La confección y el uso de un par de zapatos ortopédicos a medida reembolsados para las luxaciones de los dedos.
      • Se deben evitar las infiltraciones intraarticulares ya que precipitan la liberación del ligamento plantar.

        Zapatos con barra de desenrollado:

      • Resumen del trabajo preoperatorio

        Si presenta metatarsalgia. asociado o no a un hallux valgus y que no mejora con el uso de unas plantillas ortopédicas correctamente confeccionadas y rigurosamente utilizadas, puede beneficiarse de una cirugía percutánea para armonizar la altura de las cabezas de los metatarsos para una etapa temprana o una cirugía para mover hacia atrás las cabezas de los metatarsos en cirugía abierta para una etapa más avanzada. Sin embargo, hay que tener en cuenta que se trata de cirugías paliativas que no restauran la anatomía y que se asocian a una importante tasa de complicaciones.

        Técnicas quirúrgicas

        Cualquiera que sea la técnica propuesta, se realizará bajo anestesia locorregional por bloqueo poplíteo o bloqueo pedal sensorial colocado durante la hora previa al procedimiento. Esta anestesia cubrirá completamente el dolor de la operación y mantendrá su efecto durante 24 a 30 horas en el postoperatorio. El procedimiento se realiza en posición supina con un torniquete neumático colocado en la pantorrilla o el tobillo y durará entre 20 y 40 minutos. Por lo tanto, se distinguirán dos procedimientos:

        1. Osteotomías percutáneas del cuello del metatarso (DMMO). Son osteotomías realizadas con una fresa motorizada a través de un pequeño abordaje milimétrico realizado en la cara dorsal de los cuellos metatarsianos. Los tejidos subcutáneos serán retirados y el procedimiento se realizará bajo control fluoroscópico para dirigir lo mejor posible esta sección extra-articular del cuello. Se comprobará la movilidad de cada cabeza metatarsal antes de colocar el vendaje corrector, que debe ser capaz de guiar la posición de cada dedo dado el carácter no fijo de estas osteotomías.

        2. Osteotomías de retroceso en la cirugía abierta del cuello metatarsal (osteotomía de Weil). Estas osteotomías se realizan a través de un abordaje cicatrizal dorsal en el 2º y 4º espacio intermetatarsal. La articulación se liberará. La sección del cuello será horizontal, en algunos casos con efecto de elevación, y se fijará con un tornillo twist-off de titanio. El cálculo de los retrocesos debe planificarse y respetarse durante el procedimiento para preservar una parábola metatarsal. Este procedimiento puede realizarse de forma aislada en el 2º metatarsiano, en el 2º y 3º metatarsianos, o en todos los metatarsianos. Se lavarán los restos y se cerrará el abordaje quirúrgico con un overjet de Monocryl 3.0. Se colocará un apósito de posicionamiento de dedos graso, húmedo y absorbente que se conservará durante 15 días.

        DMMO:

      • Osteotomía de Weil:

      • Fugas operatorias

        Es una cirugía frecuentemente asociada a la hinchazón. Requiere un reposo estricto en posición de drenaje de los pies. Los movimientos serán posibles con la ayuda de una bota para juanetes previamente adquirida. Deben permanecer limitados (20 minutos por hora)

        Hospitalización

        La cirugía de uno o dos rayos puede realizarse en régimen ambulatorio mientras que la cirugía de todos los rayos requerirá en ocasiones una noche de hospitalización para permitir un seguimiento óptimo del pie operado.

        Autonomía postoperatoria

        El día de la cirugía o el día después de la misma, el equipo de rehabilitación le colocará la bota de marcha previamente adquirida para comprobar la carga de peso y la posibilidad de movimiento. En lo que respecta a las osteotomías percutáneas, la ausencia de fijación de los cuellos metatarsianos puede conducir a la percepción de pequeñas grietas en el pie, necesarias para la armonización de las alturas de las cabezas metatarsianas por el soporte. Estas grietas se desvanecerán durante las semanas postoperatorias. El sistema de botas permite el movimiento, pero sigue siendo necesario el reposo durante más de la mitad del tiempo.

        Protocolo de rehabilitación

        La rehabilitación comienza inmediatamente después de la operación. El equipo de rehabilitación del hospital se lo explicará. Al principio, incluirá pequeños movimientos de flexión de las articulaciones metatarsofalángicas realizados por usted o por quienes le rodean. Estos pequeños movimientos repetidos en serie varias veces al día son necesarios para el buen funcionamiento de las articulaciones. A partir del 15º día, cuando se retire el vendaje, la fisioterapia completará su autoeducación. Consistirá en el drenaje, la movilización de las cicatrices y especialmente las posturas de flexión plantar de las articulaciones metatarsofalángicas. El objetivo final es el contacto de las punteras con el suelo. No es necesario trabajar en flexión dorsal. Asociaremos un despertar y un fortalecimiento de los intrínsecos del pie luego en cuanto se permita el apoyo, un trabajo de equilibrio y de marcha.

        Incapacidad laboral

        Es de al menos 8 semanas pero puede ser más larga.

        Complicaciones potenciales

        Son comunes a cualquier cirugía del pie pero destacaremos la frecuencia de las rigideces postoperatorias con una cifra cercana al 30%. Una rehabilitación frecuente y bien realizada reduce este riesgo. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la ganancia de amplitud evoluciona hasta un año después de la operación. Estas rigideces provocan una falta de contacto entre los dedos del pie y el suelo y son molestas en el 20% de los casos. Siempre se puede proponer una artrólisis percutánea en una fase posterior si esta rigidez es incapacitante. Se trata de un procedimiento sencillo y rápido, que se realiza de forma ambulatoria. Se puede caminar inmediatamente después de este pequeño procedimiento.

        También encontraremos:

        • infecciones
        • algodistrofia
        • problemas de cicatrización
        • flebitis (rara)
        • retraso y no unión de huesos
        • recidiva de garras
        • dolor neuropático.

        Esta lista no es exhaustiva.

        Calendario

        AVISO: ¡3 fechas importantes a recordar después de tu cirugía!

        15 días –> 6 semanas –> 6 meses

        15 días después de la cirugía

        Su médico de cabecera: Le invitamos a que se ponga en contacto con su médico de cabecera para proceder a la retirada del apósito el 15º día del postoperatorio.Él retirará los bucles de los puntos reabsorbibles. (Las suturas de los dedos del pie pueden dejarse en su sitio). (Vídeo) Que su médico de cabecera le retire el vendaje:

        Hallux Valgus dressing from CHBA on Vimeo.

        Su fisioterapeuta:Se pondrá en contacto con su fisioterapeuta previamente para comenzar la rehabilitación.

        6 semanas después de la operación

        Su cirujano: Le invitamos a comprobar que se ha concertado una cita a las 6 semanas de la operación.Durante la visita a las 6 semanas a su cirujano, se realizará una radiografía para valorar la consolidación y la posibilidad de dejar la bota y retomar el apoyo en el suelo con un zapato adaptado.

        6 meses después de la cirugía

        Suele ser necesaria una cita a los 6 meses para evaluar retrospectivamente el confort obtenido y las posibles molestias residuales.

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