Tratamento cirúrgico do criptorquidismo em crianças: Comparação das abordagens escrotal (Bianchi) e inguinal

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Introdução

Cryptorchidism é uma das malformações genitais mais comuns que afectam os rapazes, Afecta 1-5% dos rapazes nascidos a termo e 17,2-37% dos bebés prematuros . A orquidopexia através de uma dupla abordagem inguinal e escrotal para o testículo não descendente palpável é o tratamento padrão ouro na gestão desta malformação e representa de longe um dos procedimentos mais comuns na urologia pediátrica que visa melhorar a fertilidade subsequente, diminuir o risco de degeneração testicular e prevenir o risco de torção do cordão espermático.

>br>>>>p> O advento da cirurgia laparoscópica em 1987 introduziu o conceito de cirurgia minimamente invasiva em que o lado estético do procedimento toma o centro do palco. Em 1989, Bianchi e Squire tiraram partido da suavidade da pele das crianças para realizar uma descida testicular sem tensão através de uma única incisão escrotal ainda chamada incisão Bianchi, enriquecendo assim as abordagens cirúrgicas aos testículos criptorquídicos. Contudo, o lugar da abordagem trans-crotal única tem sido controverso apesar da sua popularidade e vários estudos têm sido publicados criticando-a principalmente pela dificuldade em gerir os testículos criptorquídicos em posição inguinal e a cura das hérnias associadas.

>br>>>p> Através do nosso trabalho e de uma revisão da literatura em que nos vamos concentrar:

div> avaliar os resultados a curto e médio prazo desta técnica;
>div>>div>comparar os seus resultados com a técnica padrão.

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Materiais e Métodos

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Diagrama de estudo e população

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Este é um estudo prospectivo, aleatório e mono-cego de rapazes com criptorquidismo congénito uni- ou criptorquidismo congénito bilateral, realizado no departamento de cirurgia pediátrica no hospital universitário (CHU) de Sfax (Tunísia) durante um período de três anos. O consentimento informado foi obtido dos pais após discussão e informação completa sobre o objectivo do trabalho. Os pacientes com criptorquidismo foram divididos aleatoriamente em dois grupos a partir de 1 de Janeiro de 2011, de acordo com o facto de ter sido um dia par ou ímpar:

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grupo 1: 80 pacientes (100 testes) operados em dias pares por via convencional;
div> grupo 2: 89 pacientes (100 testes) operados em dias ímpares por via escrotal.

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A posição dos testes criptorquídicos foi clarificada sob anestesia geral. Os pacientes foram revistos na consulta no d15 pós-operatório, depois aos 3 meses, 6 meses, e depois anualmente. O sucesso processual foi definido por:

div>ausência de conversão;
ausência de ascensão testicular ou atrofia pós-operatória.

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Recolha de dados

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Os dados foram recolhidos a partir de registos hospitalares e relatórios operativos. Os parâmetros recolhidos foram sexo, circunstância de descoberta de criptorquidismo, duração do procedimento operatório, complicações pós-operatórias.

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Critérios de exclusão

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Os critérios de exclusão dos pacientes foram

div> testículos retrácteis;
cirurgia anterior no testículo ou região inguinal;
div> testes não-palpáveis;
testes criptorquídicos atróficos.

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Análise estatística

Variáveis categóricas são descritas sob a forma de números e percentagens. As variáveis quantitativas são descritas como média e desvio padrão. As comparações entre grupos foram feitas pelo teste Chi2 ou pelo teste exacto de Fisher, dependendo das condições de aplicação. Um p <0.05 foi considerado significativo.

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Resultados

Descrição descritivo

>br>>>/p>>p> A idade de descoberta do criptorquidismo variou de 24 horas a 150 meses, com uma idade média de 33,6 meses. O criptorquidismo foi descoberto:

div>div>durante um exame de rotina pelo médico de família em 138 casos (69%);
ao nascimento em 34 casos (17%);
forçado pelos pais em 28 casos (14%).

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Exame sob anestesia geral localizou o teste criptorquidiano (Figura 1). Este último estava situado ao nível escrotal elevado em 16% dos casos, no orifício inguinal superficial em 36% dos casos e no canal inguinal em 48% dos casos. A idade na altura da cirurgia era entre 9 meses e 156 meses com uma média de 53,9 meses para o grupo 1, era entre 9 e 144 meses com uma média de 45,8 meses para o grupo 2. Foi observada uma hérnia inguinal em 34% dos casos no grupo 1 e em 48% no grupo 2. A duração média da operação foi de 32,03±9min para a rota convencional e 21,7±10,2min para a rota escrotal. Para pacientes operados pela via escrotal única, a conversão para uma via inguinal foi necessária em seis casos porque a mobilização do testículo foi insuficiente. As complicações pós-operatórias a curto prazo foram hematomas escrotais (12 casos) e infecção da ferida cirúrgica (1 caso). A médio prazo, registaram-se 11 casos de ascensão testicular pós-operatória (Tabela 1). A taxa de sucesso foi de 100% para testículos que estavam localizados na abertura inguinal superficial ou escroto superior. Foi de 97% e 86% para pacientes dos grupos 1 e 2, respectivamente, para testículos localizados no canal inguinal.

>br>>>>/p>>div>>br>>>td>>>/td>>>br>>>p>Figure 1

br>>>/div>>div>>div>Figure 1.

Imagem pré-operatória mostrando a localização presumida da incisão escrotal (seta preta), a abertura superficial do canal inguinal (seta branca), e a posição do testículo (círculo).

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Estudo analítico

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Não houve diferença significativa entre as duas técnicas relativamente à idade na cirurgia (p =0,8) e a localização do testículo criptorquidiano (p =0,359).

br>>>p> A diferença entre as duas técnicas foi estatisticamente significativa relativamente à duração do procedimento operatório, seja qual for o local do testículo e na presença ou não de uma hérnia associada (p <0,05). Houve uma diferença significativa em relação às complicações pós-operatórias dependendo da técnica cirúrgica (p <0,05); de facto, a curto prazo, os pacientes operados pela via convencional apresentaram mais complicações do que os operados pela via escrotal. Contudo, a médio prazo, a taxa de complicações foi significativamente mais elevada para os pacientes operados pela via escrotal (Tabela 1).

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Discussão

>br>>>/p>p> A gestão do criptorquidismo em crianças baseia-se na cirurgia. A orquidopexia deve ser feita entre os 6 e 12 meses de idade e assim que for diagnosticada após um ano de idade. A Orchidopexy tem vários objectivos:

div> restaura a morfologia bursal normal;
>div>- >div>preserva a função testicular;
div>> monitoração por exame clínico e auto-exame;
diminuir o risco de trauma, carcinogénese e torção testicular.

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Scrotal orquidopexy foi inicialmente descrito por Bianchi em 1989. Bianchi e Squire demonstraram que, para testes palpáveis, é essencialmente a brevidade do processo vaginal e a sua alta inserção que retêm o testículo. A simples secção das fibras cremastericas não permite uma descida suficiente do testículo, enquanto que a secção do processo vaginal permite um ganho de comprimento entre 1,5 e 3,5 cm. A mobilização retroperitoneal dos recipientes espermáticos permite apenas um ganho adicional de 1 a 1,5 cm. Assim, uma simples incisão escrotal oferece na maioria das vezes uma abordagem satisfatória ao orifício inguinal superficial e ao processo vaginal permitindo uma cura do criptorquidismo sem uma incisão inguinal. Dos 120 testículos palpáveis, todos operados imediatamente pela rota escrotal, Bianchi e Squire relataram 111 testículos baixados sem tensão no escroto, 4 testículos permaneceram numa posição escrotal alta, e apenas 5 requereram uma rota inguinal adicional. A taxa de sucesso a 6 meses foi de 100%. Concluíram que todos os testículos palpáveis devem ser iniciados de forma escrotal e apenas se necessário deve ser realizada uma cirurgia inguinal. Rajimwale et al. relataram uma série de 178 testículos palpáveis, 100 dos quais foram operados através da rota escrotal, 6 dos quais necessitavam de uma rota inguinal adicional. Propõem uma abordagem mais selectiva do que Bianchi e Squire, adaptada à posição do testículo. Para Al-Mandil et al, o exame sob anestesia geral é o elemento mais importante para prever o sucesso da rota escrotal; de facto, se esta rota for escolhida para ser usada apenas para testículos deitados bastante baixos, a jusante do anel inguinal, então a taxa de conversão para uma rota inguinal é zero, e a taxa de sucesso é de 100%. Isto foi encontrado para testes que estavam localizados na abertura inguinal superficial ou no escroto superior onde a taxa de sucesso era de 100%.

br>>>p> A duração média do procedimento escrotal na nossa série foi comparável com os de Bassel et al , Handa et al e Yucel et al que foram 18,9, 20 e 20,7min respectivamente; mas significativamente mais longa do que Caruso et al que foi 15min. Estes estudos têm demonstrado que a duração da orquidopexia escrotal é significativamente menor do que a da orquidopexia convencional com resultados favoráveis a curto e médio prazo. A diferença no tempo deve-se principalmente à fase necessária para o encerramento dos planos musculocutâneos da incisão inguinal. O resultado estético é melhor para a rota escrotal, uma vez que a cicatriz final é virtual.

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Conclusion

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No nosso estudo, A orquidopexia escrotal reduziu o tempo operativo. Esta técnica parece ser mais útil para testes criptorquídicos localizados ao nível escrotal elevado e ao nível do orifício inguinal superficial; dada a alta taxa de sucesso e a baixa frequência de complicações pós-operatórias. Para os testículos localizados ao nível do canal inguinal, a via inguinal parece ser mais útil, apesar de um tempo operativo mais longo, dada a baixa frequência de complicações.

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Declaração de interesses

br>>>/p>p> Os autores declaram que não têm conflitos de interesse em relação a este artigo.

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