Tratamiento quirúrgico de la criptorquidia en niños: Comparación de los abordajes escrotal (Bianchi) e inguinal (Español)

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Introducción

El criptorquidismo es una de las malformaciones genitales más comunes que afectan a los niños, Afecta al 1-5% de los niños nacidos a término y al 17,2-37% de los prematuros. La orquidopexia mediante un doble abordaje inguinal y escrotal para el testículo no descendido palpable es el tratamiento de referencia en el manejo de esta malformación y representa, con mucho, uno de los procedimientos más comunes en urología pediátrica destinado a mejorar la fertilidad posterior, disminuir el riesgo de degeneración testicular y prevenir el riesgo de torsión del cordón espermático .

La llegada de la cirugía laparoscópica en 1987 introdujo el concepto de cirugía mínimamente invasiva en la que el aspecto estético de la intervención cobra protagonismo. En 1989, Bianchi y Squire aprovecharon la suavidad de la piel de los niños para realizar un descenso testicular sin tensión a través de una única incisión escrotal que todavía se denomina incisión de Bianchi, enriqueciendo así los abordajes quirúrgicos de los testículos criptórquidos. Sin embargo, el lugar del abordaje transescrotal único ha sido controvertido a pesar de su popularidad y se han publicado varios estudios que lo critican principalmente por la dificultad en el manejo de los testículos criptórquidos en posición inguinal y la curación de las hernias asociadas.

A través de nuestro trabajo y una revisión de la literatura nos centraremos en:

evaluar los resultados a corto y medio plazo de esta técnica;
comparar sus resultados con la técnica estándar.

Materiales y métodos

Esquema del estudio y población

Se trata de un estudio prospectivo, aleatorizado y a ciegas de niños con criptorquidia congénita uni o criptorquidia congénita bilateral, realizadas en el departamento de cirugía pediátrica del hospital universitario (CHU) de Sfax (Túnez) durante un período de tres años. Se obtuvo el consentimiento informado de los padres tras una discusión e información completa sobre el objetivo del trabajo. Los pacientes con criptorquidia fueron divididos aleatoriamente en dos grupos a partir del 1 de enero de 2011, según fuera un día par o impar:

Grupo 1: 80 pacientes (100 testículos) operados en días pares por vía convencional;
Grupo 2: 89 pacientes (100 testículos) operados en días impares por vía escrotal.

La posición de los testículos criptórquidos se aclaró bajo anestesia general. Los pacientes fueron revisados en la consulta al d15 del postoperatorio, luego a los 3 meses, a los 6 meses y después anualmente. El éxito del procedimiento se definió por:

Ausencia de conversión;
Ausencia de ascensión o atrofia testicular postoperatoria.

Los datos se recogieron de los registros hospitalarios y de los informes operativos. Los parámetros recogidos fueron el sexo, la circunstancia del descubrimiento de la criptorquidia, la duración de la intervención quirúrgica y las complicaciones postoperatorias.

Recogida de datos

Criterios de exclusión

Los criterios de exclusión de los pacientes fueron:

Testículos retráctiles;
Cirugía previa en los testículos o en la región inguinal;
Testículos no palpables;
Testículos criptórquidos atróficos.

Análisis estadístico

Las variables categóricas se describen en forma de números y porcentajes. Las variables cuantitativas se describen como media y desviación estándar. Las comparaciones entre grupos se realizaron mediante la prueba de Chi2 o la prueba exacta de Fisher, según las condiciones de aplicación. Se consideró significativa una p <0,05.

Resultados

Descripción descriptivo

La edad de descubrimiento de la criptorquidia osciló entre las 24 horas y los 150 meses, con una edad media de 33,6 meses. Se descubrió la criptorquidia:

durante un examen rutinario del médico de familia en 138 casos (69%);
al nacer en 34 casos (17%);
forzado por los padres en 28 casos (14%).

La exploración bajo anestesia general localizó el testículo criptórquido (figura 1). Este último se localizó en el nivel escrotal alto en el 16% de los casos, en el orificio inguinal superficial en el 36% de los casos y en el canal inguinal en el 48% de los casos. La edad en el momento de la intervención quirúrgica estaba entre 9 y 156 meses, con una media de 53,9 meses para el grupo 1, y entre 9 y 144 meses, con una media de 45,8 meses para el grupo 2. Se observó una hernia inguinal en el 34% de los casos del grupo 1 y en el 48% del grupo 2. La duración media de la operación fue de 32,03±9min para la vía convencional y de 21,7±10,2min para la vía escrotal. En el caso de los pacientes operados por la vía escrotal única, la conversión a una vía inguinal fue necesaria en seis casos porque la movilización del testículo era insuficiente. Las complicaciones postoperatorias a corto plazo fueron hematomas escrotales (12 casos) e infección de la herida quirúrgica (1 caso). A medio plazo, hubo 11 casos de ascensión testicular postoperatoria (Tabla 1). La tasa de éxito fue del 100% para los testículos que se encontraban en el orificio inguinal superficial o en la parte superior del escroto. Fue del 97% y del 86% para los pacientes de los grupos 1 y 2, respectivamente, para los testículos situados en el canal inguinal.

Figura 1

Figura 1.

Imagen preoperatoria que muestra la presunta localización de la incisión escrotal (flecha negra), la apertura del canal inguinal superficial (flecha blanca) y la posición de los testículos (círculo).

Estudio analítico

No hubo diferencias significativas entre las dos técnicas en cuanto a la edad en el momento de la cirugía (p =0,8) y la localización del testículo criptórquido (p =0,359).

La diferencia entre las dos técnicas fue estadísticamente significativa en cuanto a la duración de la intervención quirúrgica sea cual sea el lugar del testículo y en presencia o no de una hernia asociada (p <0,05). Hubo una diferencia significativa en cuanto a las complicaciones postoperatorias según la técnica quirúrgica (p <0,05); en efecto, a corto plazo, los pacientes operados por la vía convencional presentaron más complicaciones que los operados por la vía escrotal. Sin embargo, a medio plazo, la tasa de complicaciones fue significativamente mayor en los pacientes operados por vía escrotal (Tabla 1).

Discusión

El manejo de la criptorquidia en niños se basa en la cirugía. La orquidopexia debe realizarse entre los 6 y los 12 meses de edad y tan pronto como se diagnostique después del año. La orquidopexia tiene varias finalidades:

restaurar la morfología bursal normal;
preservar la función testicular;
facilita el seguimiento mediante el examen clínico y la autoexploración;
disminuye el riesgo de traumatismo, carcinogénesis y torsión testicular.

La orquidopexia escrotal fue descrita inicialmente por Bianchi en 1989. Bianchi y Squire demostraron que, en el caso de los testículos palpables, lo que retiene a los testículos es principalmente la brevedad del proceso vaginal y su alta inserción. La simple sección de las fibras cremastéricas no permite un descenso suficiente del testículo, mientras que la sección del proceso vaginal permite una ganancia de longitud de entre 1,5 y 3,5 cm. La movilización retroperitoneal de los vasos espermáticos sólo permite una ganancia adicional de 1 a 1,5 cm. Así, una simple incisión escrotal ofrece la mayoría de las veces una aproximación satisfactoria al orificio inguinal superficial y al proceso vaginal, lo que permite la curación de la criptorquidia sin una incisión inguinal. De 120 testículos palpables, todos ellos operados inmediatamente por la vía escrotal, Bianchi y Squire informaron de que 111 testículos bajaron sin tensión en el escroto, 4 testículos permanecieron en la posición escrotal alta y sólo 5 requirieron una vía inguinal adicional. La tasa de éxito a los 6 meses fue del 100%. Llegaron a la conclusión de que todos los testículos palpables deben iniciarse por vía escrotal y sólo si es necesario se debe realizar una cirugía inguinal. Rajimwale et al. informaron de una serie de 178 testículos palpables, 100 de los cuales fueron operados por vía escrotal, 6 de los cuales requirieron una vía inguinal adicional. Proponen un enfoque más selectivo que Bianchi y Squire, adaptado a la posición del testículo. Para Al-Mandil et al, el examen bajo anestesia general es el elemento más importante para predecir el éxito de la vía escrotal; en efecto, si se opta por utilizar esta vía sólo para los testículos situados más bien a baja altura, aguas abajo del anillo inguinal, la tasa de conversión a una vía inguinal es nula, y la tasa de éxito es del 100%. Esto se encontró en el caso de los testículos localizados en el orificio inguinal superficial o en la parte superior del escroto, donde la tasa de éxito fue del 100%.

La duración media del procedimiento escrotal en nuestra serie fue comparable a la de Bassel et al , Handa et al y Yucel et al que fueron 18,9, 20 y 20,7min respectivamente; pero significativamente más larga que la de Caruso et al que fue de 15min. Estos estudios han demostrado que la duración de la orquidopexia escrotal es significativamente menor que la de la orquidopexia convencional, con resultados favorables a corto y medio plazo. La diferencia de tiempo se debe principalmente a la fase necesaria para el cierre de los planos musculocutáneos de la incisión inguinal. El resultado estético es mejor para la vía escrotal ya que la cicatriz final es virtual.

Conclusión

En nuestro estudio, La orquidopexia escrotal redujo el tiempo operatorio. Esta técnica parece ser más útil para los testículos criptórquidos situados a nivel escrotal alto y a nivel del orificio inguinal superficial; dada la alta tasa de éxito y la baja frecuencia de complicaciones postoperatorias. Para los testículos situados a nivel del canal inguinal, la vía inguinal parece ser más útil, a pesar de un tiempo operatorio más largo, dada la baja frecuencia de complicaciones.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en relación con este artículo.

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